林愛(ài)霞　董蓮華

【摘 要】目的：探討臨床護(hù)理工作中對(duì)胃惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的觀察與護(hù)理。方法：以2005～2011年我院7例胃惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者為研究對(duì)象進(jìn)行合理有效引流及營(yíng)養(yǎng)支持治療的護(hù)理效果。結(jié)果：經(jīng)過(guò)10～21天。CT檢查吻合口瘺痊愈，病人康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】胃惡性腫瘤；手術(shù)并發(fā)癥；吻合口瘺；護(hù)理

吻合口瘺是胃大部切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是胃惡性腫瘤患者由于年齡偏高，全身營(yíng)養(yǎng)差，一旦發(fā)生吻合口瘺，很難痊愈，給病人增加痛苦及家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，吻合口瘺發(fā)生率有所下降，但仍高達(dá)5%～10%[1]。因此我們護(hù)理人員應(yīng)做好吻合口瘺的觀察與護(hù)理，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取有效措施，提高瘺口治療率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1一般資料我院自2005年2月～2011年10月共有7例胃惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者，均為男性，年齡57～74歲，平均67.3歲吻合口瘺發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4～8天平均5.7天

2 治療 所有患者均進(jìn)行抗感染、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用，其中一例再次進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后放置雙套管持續(xù)腹腔沖洗引流的方法。

3 護(hù)理

3.1一般護(hù)理：本病病程長(zhǎng)，消耗大，禁食長(zhǎng)期臥床加之瘺液從腹壁溢出病人全身營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生狀況較差，因此應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理。保持室內(nèi)空氣新鮮，病室通風(fēng)一日兩次，及時(shí)更換污染或潮濕的床單，保持床鋪平整干燥防止壓瘡。吻合口瘺病人最初幾天均有高熱反應(yīng)，及時(shí)給予物理和藥物降溫保持全身各部位清潔，臥床病人給予翻身叩背，防止栓積性肺炎及肺部感染發(fā)生。持續(xù)胃腸減壓病人給予口腔護(hù)理一日兩次，指導(dǎo)并協(xié)助病人早期下床活動(dòng)。

3.2 重視心理護(hù)理 本病治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，病人心理壓力大，尤其經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療病人心理恐懼，情緒更為低落，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心，理解病人，向病人介紹吻合口瘺的知識(shí)和相似疾病病人的治療情況，使病人樹(shù)立自信心，以期早日康復(fù)。

3.3合理有效引流：吻合口瘺多發(fā)生在胃術(shù)后一周內(nèi)，為控制腹腔感染減輕腹膜炎癥狀，多采用雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引的方法充分引流，及時(shí)稀釋與清除溢出的腸液，減少腸液對(duì)瘺口周?chē)M織的消化與腐蝕，有利于瘺口炎癥、水腫的消退與促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)瘺口的自愈或達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)[2]。

3.3.1引流管的護(hù)理 手術(shù)后保持有效的胃腸減壓并適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，可提高上消化道吻合口瘺的治愈率[3]。對(duì)吻合口瘺的病人采用生理鹽水100～400ml/天，加甲硝銼500ml從沖洗管持續(xù)滴入，再由引流管及時(shí)引出，同時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量、調(diào)整沖洗速度。當(dāng)引出液色澤渾濁時(shí)加快沖洗滴速。反之減慢滴速并確保引流通暢，發(fā)現(xiàn)堵塞及時(shí)清除，每日準(zhǔn)確記錄24小時(shí)沖洗量和引出量，以判定吻合口瘺的愈合情況。

3.3.2引流管周?chē)つw護(hù)理 高位吻合口瘺病人漏出液含大量消化酶，腐蝕周?chē)つw，每日用生理鹽水沖洗，及時(shí)換藥，清除漏出液。局部涂氧化鋅軟膏，油紗條堵緊引流量與皮膚之間的空隙，根據(jù)瘺口大小粘貼合適的造口袋，使糞便及腸溢液流到肛袋處，保持瘺扣周?chē)つw清潔干燥。

3.4營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是治療吻合口瘺的重要措施。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種。

3.4.1全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)消化道瘺治療起著極重要的作用。全腸外營(yíng)養(yǎng)治療不僅在胃腸道功能喪失的情況下仍能提供機(jī)體所需要全部營(yíng)養(yǎng)素，使腸道休息，減少胃腸道的分泌，而且能減少瘺口溢出的腸液量，在感染控制營(yíng)養(yǎng)改善的情況下自行愈合[4]。全場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)主要包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳.輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，按時(shí)按量均勻完成輸液量。

3.4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減輕腸內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，維持宿主的免疫反應(yīng)，保持腸道粘膜的完整性和通透性，防止細(xì)菌移位[5]。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，防止肝內(nèi)膽汁淤積具有十分重要的意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可采用瑞能，從小腸造口營(yíng)養(yǎng)管泵入。輸注時(shí)遵循速度由慢到快，濃度由低到高，量由少到多的原則，溫度30～35℃為宜。輸注過(guò)程中病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腸痙攣等癥狀可減慢輸注速度或減少輸注液的濃度，收集腸液與營(yíng)養(yǎng)液混合輸注時(shí)要在腸液引出2小時(shí)內(nèi)輸注，以免腸液細(xì)菌量增加。

3.5生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用. 生長(zhǎng)抑素可減少胃腸道分泌，加強(qiáng)預(yù)防吻合口瘺的作用。一般應(yīng)用生理鹽水48ml時(shí)士太3mg微量泵泵入q12h.24小時(shí)連續(xù)輸注。

3.6 合理應(yīng)用抗生素 感染是腸瘺病人死亡的主要原因。胃惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生吻合口瘺造成腹腔污染嚴(yán)重，需采集血液，局部分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素，以控制感染。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曹葦，陳易人，賈鑫，吻合口瘺患者結(jié)腸組織中基質(zhì)膠原代謝異常的研究[J]。中華普通外科雜志，200212（12）：677

[2] 陸以佳。外科護(hù)理學(xué)。北京：人民出版社，1999，235-236

[3] 代好英。胃腸減壓預(yù)防上消化道腫瘤切除術(shù)后吻合口瘺中的作用。中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（33）：102

[4] 黎介壽。腸外瘺。北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，283

[5] 蔣朱明，吳尉然，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，355-378