劉媚

【摘 要】鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分，隨之鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜護(hù)理尤為重要。ICU病人，特別是機(jī)械通氣的病人常需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以提高病人對(duì)氣管插管和有創(chuàng)性診斷技術(shù)過(guò)程的耐受，有利于機(jī)械通氣，還可以減少血流動(dòng)力學(xué)變化及抗焦慮作用。

1 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的

首先在搶救生命，治療疾病的過(guò)程中盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼和無(wú)助感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響病人的治療。其次鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)器官功能的保護(hù)；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護(hù)和預(yù)防器官功能障礙的作用。

1.1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。

1.2 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。

1.3 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。

1.4 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。

2 ICU危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征

2.1 疼痛：危重病患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管及各種有創(chuàng)操作等，或因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)

2.2 焦慮： 是一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的危重病患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

2.3 躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。

2.4 譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。重癥患者譫妄的發(fā)生率很高，而短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

2.5 睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程，睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見(jiàn)。

3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見(jiàn)

3.1 實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。（E級(jí)）

3.2 對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。（E級(jí)）

3.3 對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）。

3.4 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）

3.5 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（E級(jí)）

3.6 為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.（E級(jí)）

3.7 ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理.（B級(jí)）

3.8 應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境，非藥物療法舒緩緊張情緒.（B級(jí)）

3.9 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠.（E級(jí)）

4 ICU 病人疼痛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)

對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。要保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒，因此應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平需要從三個(gè)方面去評(píng)估：疼痛評(píng)估；鎮(zhèn)靜評(píng)估；譫妄評(píng)估。

4.1疼痛評(píng)估

4.1.1 語(yǔ)言評(píng)分法（Verbal rating scale， VRS）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度

4.1.2 數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 （容易操作，而且容易達(dá)成患者和治療溝通）

4.1.4 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。

1.4.5 術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince - Henry 評(píng)分法）

該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下：對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0～4的選擇。

4.2鎮(zhèn)靜評(píng)估

常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法

①、Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)

1級(jí) 病人焦慮、煩躁不安

2級(jí) 病人合作、清醒入睡

3級(jí) 病人僅對(duì)指令有反應(yīng)

4級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)敏捷

5級(jí) 病人入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍

6級(jí) 深睡或麻醉狀態(tài)

說(shuō)明：Ramsay評(píng)分3、4級(jí)說(shuō)明充分鎮(zhèn)靜；

Ramsay評(píng)分5、6級(jí)說(shuō)明診斷和治療性操作

4.3譫妄評(píng)估

ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM～I(xiàn)CU）

4.3.1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

4.3.2 注意力散漫

4.3.3 思維無(wú)序

4.3.4.意識(shí)變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）

標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明：患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄

5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：

5.1 分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥

5.2 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激

5.3 基礎(chǔ)治療方面考慮患者的體位、姿勢(shì)的變化；各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）；減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音；減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期 ；對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 。對(duì)躁動(dòng)不安的病人，應(yīng)注意保護(hù)安全， 必要時(shí)加以床欄， 予約束帶綁住其手或肩部， 防止墜床，防私自拔出各種管道和自傷。在準(zhǔn)備實(shí)施鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則

5.3.1 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式：

以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。

間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人。

5.3.2每日喚醒計(jì)劃

每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。

可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。

5.3.3 譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療

一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。

對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀

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