熊源胤　段波

【摘 要】 文章介紹了張荒生教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治療尪痹的經(jīng)驗(yàn)，并探索其遣方用藥的規(guī)律、特色，系統(tǒng)總結(jié)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想。

【關(guān)鍵詞】 尪痹；中醫(yī)藥療法；柴胡桂枝湯；經(jīng)驗(yàn)；張荒生

張荒生教授從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病研究數(shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，被國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定為第五批全國(guó)名老中醫(yī)。筆者有幸成為其師承弟子，伺診左右，得以體會(huì)其遣方用藥之精微，受益良多。張荒生教授多年來善用經(jīng)方治療各種風(fēng)濕病，尤其在尪痹的治療上頗有特色，采用柴胡桂枝湯加減化裁，療效顯著。現(xiàn)僅就張荒生教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治痹經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 濕熱瘀阻證

尪痹在急性發(fā)作時(shí)，往往出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫熱疼痛加劇，甚至出現(xiàn)全身癥狀。這類患者在臨床最為多見，每見此證，張荒生教授多用柴胡桂枝湯加白虎湯化裁治療。

患者，女，46歲，因反復(fù)四肢大小關(guān)節(jié)腫熱疼痛1年，加重1周就診。近1年來，患者反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，以手指及腕踝關(guān)節(jié)為甚，在外院確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，予以中西藥物治療，癥狀時(shí)有反復(fù)。1周前患者又發(fā)現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，雙腕、膝、踝關(guān)節(jié)腫熱明顯，掌指關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)灼熱，周身畏寒，口干，煩悶不安，夜間疼痛明顯，晨僵2 h；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、生石膏（先煎）40 g、知母10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g、青風(fēng)藤10 g、忍冬藤30 g、連翹15 g、滑石（包煎）10 g、白茅根30 g、車前草15 g、全蝎10 g、地龍10 g、炙甘草6 g。

濕熱瘀阻證型的尪痹，多表現(xiàn)為病情較重，疼痛明顯，屈伸不利，關(guān)節(jié)觸之灼熱或有熱感，口渴不欲飲，或有體溫升高。張荒生教授認(rèn)為，此證尤當(dāng)重用生石膏，直折病勢(shì)，視熱邪之輕重，酌情調(diào)整生石膏的用量，可用至60 g或更大量。連翹清熱解毒，散結(jié)消腫，為其治療濕熱痹常用之品，連翹氣味芳烈而性清涼，故氣分之熱皆能已，對(duì)于關(guān)節(jié)發(fā)熱明顯者尤為適宜。部分患者會(huì)出現(xiàn)全身畏寒但關(guān)節(jié)腫熱明顯，張荒生教授認(rèn)為，畏寒并非虛寒之象，而是陽氣被郁之征，不宜用烏頭、附子溫經(jīng)散寒，當(dāng)以利濕為要，需用滑石、車前草之屬，濕邪去，陽氣之郁散，畏寒自去。白茅根為張荒生教授喜用之品，不僅可利濕熱，還可清血分之熱，關(guān)節(jié)紅熱尤宜。

2 寒濕痹阻證

尪痹纏綿難愈，多因濕邪為患，痰濕體質(zhì)的患者易發(fā)關(guān)節(jié)腫脹，往往關(guān)節(jié)發(fā)熱不明顯，張荒生教授習(xí)用柴胡桂枝湯合烏頭湯化裁治療。

患者，女，63歲，因關(guān)節(jié)疼痛5年，現(xiàn)加重1個(gè)

月就診。5年前，患者關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)有腫脹，近1個(gè)月來，關(guān)節(jié)腫脹加重，尤其以膝踝關(guān)節(jié)為甚，關(guān)節(jié)冷痛，活動(dòng)受限，局部畏寒明顯，得寒痛劇，得熱痛減，皮色不紅；舌胖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩或白滑，脈弦滑。處方：柴胡10 g、桂枝10 g、白芍10 g、黨參10 g、川烏（先煎）10 g、黃芪30 g、麻黃6 g、細(xì)辛3 g、干姜6 g、露蜂房10 g、大腹皮15 g、茯苓皮15 g、薏苡仁30 g、防己10 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g。

寒濕痹阻型尪痹主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)熱多不明顯，患者畏寒癥狀突出，故用烏頭湯溫經(jīng)散寒，利濕通痹。烏頭為療痹良藥，對(duì)于關(guān)節(jié)畏寒的癥狀尤為適用，佐以麻黃、細(xì)辛、干姜療效更顯著。大量運(yùn)用利濕化濁之品尤其是大腹皮、茯苓皮，薏苡仁性溫和而化濕效佳，久用大量方見功效。白術(shù)健脾而化濕，黃芪益氣而利水，脾土健運(yùn)，標(biāo)本兼顧，濕濁可消，關(guān)節(jié)腫脹易除。防己除濕而蠲痹，本方暗合防己黃芪湯之意，益氣利濕，對(duì)于下肢關(guān)節(jié)腫脹尤其適用。烏頭與半夏相反，故柴胡桂枝湯中的半夏略去不用。

3 痰瘀痹阻證

患者長(zhǎng)期患病，關(guān)節(jié)腫脹反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)的變形，屈伸不利，生活能力低下，張荒生教授慣用柴胡桂枝湯合桃紅飲化裁治療。

患者，男，67歲，因關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形20年就診。近20年來，患者反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，后四肢關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)變形，尤其以雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)為甚，雙膝腫脹變形，活動(dòng)困難；舌暗紫，苔白厚膩，脈沉細(xì)澀。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、黨參10 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、威靈仙10 g、膽南星10 g、白芥子10 g、全蝎10 g、蜈蚣2條、天龍10 g、黃芪15 g、青風(fēng)藤10 g、炙甘草6 g。

關(guān)節(jié)腫脹變形是尪痹治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，預(yù)防關(guān)節(jié)變形是治療的方向，一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形，如何阻止關(guān)節(jié)的進(jìn)一步破壞是臨床必須解決的問題。張荒生教授本著久病多瘀，怪病多痰的原則，扶正固本，化痰通絡(luò)。此處之痰，非普通的痰濁，陳皮、竹茹不可化；而是頑痰，膠泥于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，非南星、白芥不化。此處之瘀，非通常的瘀血，丹參、當(dāng)歸不可通；而是敗血，瘀滯于肢節(jié)絡(luò)脈，非蟲蟻搜剔不去。張荒生教授在此證的治療上注重蟲類藥物的運(yùn)用，尤其是全蝎、蜈蚣為必用之品，通絡(luò)效果好，止痛療效佳，配合天龍、地龍、露蜂房亦可。

4 陰虛痹阻證

尪痹為反復(fù)發(fā)作性疾病，病程長(zhǎng)，耗傷人體氣血陰陽，久病患者多出現(xiàn)體虛的癥狀，其中陰虛痹阻的患者在中南地區(qū)較為常見，張荒生教授每用柴胡桂枝湯合清骨散加減治療。

患者，男，56歲，因反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛13年，低熱3個(gè)月就診。患者13年前出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫熱，活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其后間斷治療。3個(gè)月前患者出現(xiàn)不明原因低熱，體溫波動(dòng)于37.5～38.5 ℃，使用多種抗生素?zé)o效；入夜尤甚，手足腳心發(fā)熱，易汗出，形體消瘦，心慌，舌紅苔少，脈細(xì)弱。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、白芍10 g、黨參10 g、知母10 g、黃柏10 g、生地黃10 g、胡黃連10 g、銀柴胡10 g、鱉甲（先煎）10 g、青蒿10 g、地骨皮10 g、秦艽10 g、桑椹10 g、石斛10 g、炙甘草6 g、大棗10 g。

尪痹患者病久，往往出現(xiàn)氣血陰陽的虛弱，臨證尤當(dāng)細(xì)辨陰陽。南方患者因地緣所致，偏于陰虛者尤為多見。本例患者即為陰虛內(nèi)熱的證型，患者長(zhǎng)期低熱，耗傷陰液，故見形銷骨立，五心煩熱，故張荒生教授采用加減清骨散，滋陰清熱。方中地骨皮、胡黃連、知母善清伏里之熱；青蒿、秦艽能宣熱出于肌表；清骨蒸潮熱，佐鱉甲滋陰潛陽，補(bǔ)益肝腎，又引諸藥入里，加以桑椹、石斛滋陰之功益甚。張荒生教授強(qiáng)調(diào)，痹證本為陰邪，濕性較甚，滋陰的同時(shí)不可戀邪，用上方尤適于陰虛內(nèi)熱之痹證。

5 小 結(jié)

柴胡桂枝湯出于《傷寒論》146條，“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩疼、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，主要用于太陽少陽合病引起的發(fā)熱惡寒、肢體疼痛等癥的治療。張荒生教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，深感經(jīng)方治療風(fēng)濕病療效卓越，尤喜柴胡桂枝湯。張荒生教授深研146條，從 “肢節(jié)煩疼”悟得該方可治尪痹?？肌墩f文解字》曰：“煩，猶劇也?！彼^煩疼，是言疼痛之劇烈。患者四肢關(guān)節(jié)疼痛難忍以致煩躁，說明邪氣已由少陽“氣分”進(jìn)入少陽“血分”，氣血痹阻以致“肢節(jié)煩疼”。小柴胡湯疏達(dá)氣分，桂枝湯通行血絡(luò)。柴胡桂枝湯既能解太少之邪氣，還能理氣機(jī)，通血痹，氣血同調(diào)，實(shí)為治氣血同病的良方。陰陽不和，正虛邪盛貫穿了尪痹各證型的病機(jī)。濕熱瘀阻型為邪實(shí)盛為主的證型，故以驅(qū)邪為要，柴胡、黃芩仍嫌不足，又佐以白虎劑；同時(shí)本證還有營(yíng)衛(wèi)不和之癥，畏寒、體虛，故用桂枝湯和其氣血。寒濕痹阻證為正氣不足，寒濕留滯，故予桂枝湯匡扶正氣，柴胡劑則減黃芩，避其寒性，佐烏頭劑溫經(jīng)利濕。張荒生教授指出，小柴胡湯中柴胡驅(qū)邪，炙甘草扶正，充分體現(xiàn)了該方正邪兼顧，調(diào)和少陽之意，臨床去黃芩仍不離小柴胡湯的宗旨。痰瘀痹阻證及體虛痹阻均為尪痹日久，體虛驅(qū)邪無力，導(dǎo)致痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，留于肢節(jié)。焦樹德教授命名尪痹時(shí)，就抓住了該病日久出現(xiàn)的“諸肢節(jié)疼痛，身體尪痹尪羸”的特點(diǎn)[1]。形氣不足，故用柴胡桂枝湯通達(dá)血絡(luò)，暢行氣機(jī)，扶助正氣，有利于尪痹的恢復(fù)。尪痹證延日久，正虛邪戀，瘀血痰濁交阻，留于肢節(jié)，如油入面，膠著難解[2]。張荒生教授多用蟲類藥物，通絡(luò)搜剔，各證型均予選用，以提高療效。運(yùn)用經(jīng)方不可拘泥于經(jīng)方所述病證，應(yīng)謹(jǐn)守經(jīng)方立方之本，靈活化裁，方能治療臨床諸多疑難病證。

6 參考文獻(xiàn)

[1] 焦樹德.跟名師學(xué)臨床系列叢書：焦樹德[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：90.

[2] 朱良春.中醫(yī)臨床家朱良春[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001：8.