【摘 要】 文章報(bào)告了局部注射治療腱鞘炎所致指端壞死的原因及防治措施。介紹了皮質(zhì)類固醇類藥物的選擇、腕部血管的解剖、并發(fā)癥的主要因素及防治方法。

【關(guān)鍵詞】 腱鞘炎；屈指肌腱腱鞘炎；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；皮質(zhì)類固醇；注射；血管；指端壞死；防治

常見的腱鞘炎主要是屈指肌腱腱鞘炎和橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。一般根據(jù)腱鞘炎的分度選擇治療方法[1]：1度（有局限性疼痛，并有壓痛，但不出現(xiàn)彈響，主動伸屈活動正常）或小于半年內(nèi)的

2度（屈伸時產(chǎn)生彈響，但活動后消失或減輕，可完成主動伸屈活動），多選擇藥物注射治療。因操作部位表淺，定點(diǎn)容易，又不在椎管等危險(xiǎn)區(qū)域，所以并發(fā)癥的嚴(yán)重性不會引起操作者的足夠認(rèn)識。注射操作時動作幅度大，反復(fù)穿刺損傷神經(jīng)血管，未掌握正確的注射角度，隨意改變注射深度，注射時未進(jìn)行回吸試驗(yàn)以確定是否誤入血管，注射速度過快；選擇的藥物隨意性大，錯誤地選擇顆粒大或刺激性強(qiáng)的藥物；對局部解剖不熟悉，藥物誤入“鼻煙壺”內(nèi)的橈動脈或指掌側(cè)固有動脈，引起動脈痙攣或堵塞。手部缺血[2]或手指指端壞死[3]等并發(fā)癥時有發(fā)生，給患者帶來不可恢復(fù)的傷害?，F(xiàn)就如何避免發(fā)生手部缺血或手指壞死，介紹如下。

1 皮質(zhì)類固醇類藥物的選擇

賀柏林等[4]認(rèn)為治療腱鞘炎的皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)首選地塞米松，次選利美達(dá)松及得寶松，醋酸氫化可的松長期使用會出現(xiàn)晶體沉淀，刺激性大，應(yīng)少用；中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會[5]也認(rèn)為地塞米松毒性最小，甲基潑尼松龍和曲安奈德次之。

曲安奈德、潑尼松龍等藥物顆粒大，易形成殘?jiān)奂?，地塞米松微粒明顯小于紅細(xì)胞，聚集傾向最小，可以顯著地降低血栓的發(fā)生率，防止誤入動脈后出現(xiàn)血栓[6]；與氫化可的松相比，甲基潑尼松龍、曲安奈德、地塞米松和倍他米松的鹽皮質(zhì)作用較弱，對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸抑制作用輕微（地塞米松除外），不良反應(yīng)均較輕[7]。

孟慶云[8]論述糖皮質(zhì)激素中以長效的得寶松和利美達(dá)松為首選，且要單品種用藥，不要聯(lián)合用藥。

所以首選地塞米松、得寶松或利美達(dá)松，次選甲基潑尼松龍、曲安奈德，禁用氫化可的松。

2 了解手腕部血管解剖

橈動脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，進(jìn)入手背“鼻煙窩”，穿過第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。其主要分支：①掌淺支，由橈動脈掌淺支與尺動脈吻合而成。從掌淺弓發(fā)出3支指掌側(cè)總動脈和1支小指尺掌側(cè)動脈，分別分布到第2～5指相對緣及小指掌面尺側(cè)緣。②掌深弓，由橈動脈末端和尺動脈的掌深支吻合而成。由弓發(fā)出3支掌心動脈，行至掌指關(guān)節(jié)附近，分別注入相應(yīng)的指掌側(cè)總動脈[9]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，損傷橈動脈發(fā)生痙攣的比率為2.40%，痙攣引發(fā)閉塞的比率為0.30%[10]；平橈骨莖突處橈動脈內(nèi)徑為（1.521±0.535）mm[11]，藥物不可能堵塞平橈骨莖突處血管。彭響成等[12]報(bào)道，對于腕部尺動脈或橈動脈斷裂、無條件吻合者，可予結(jié)扎。若腕部尺動脈和橈動脈兩者均斷裂，應(yīng)力爭吻合兩支血管，至少要吻合一支，最佳是橈動脈；并保證其通暢、無痙攣及栓塞，可見橈、尺動脈間有掌深弓、掌淺弓等互相吻合。單純的橈動脈斷裂不會引起指端的循環(huán)障礙，所以治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎引發(fā)的缺血或壞死最大的因素是血管痙攣。而治療屈指肌腱腱鞘炎引發(fā)的并發(fā)癥則多因血管痙攣或/和血管被藥物堵塞引起。

3 血管痙攣或堵塞是并發(fā)癥發(fā)生的主要因素

3.1 血管痙攣 李小龍等[13]報(bào)道，右側(cè)橈動脈的直徑范圍為1.08～3.76 mm，平均值為（2.22±0.51）mm，

橈動脈內(nèi)徑較小的患者發(fā)生有臨床癥狀的橈動脈痙攣概率更高，因此，這一類患者術(shù)前常規(guī)使用血管擴(kuò)張劑預(yù)防痙攣的發(fā)生尤為重要。治療腱鞘炎引發(fā)指端壞死，原因可能是穿刺操作損傷了位于鼻煙窩處的橈動脈壁的交感神經(jīng)，引起血管的頑固性痙攣，管腔狹窄，導(dǎo)致手部供血不足，藥物誤注入血管，引起微循環(huán)廣泛血栓形成，引發(fā)血管危象[14]；或操作者對體表局部解剖標(biāo)志不熟悉，注射液誤入橈動脈掌淺支，再進(jìn)入掌淺弓，從而使第2～5手指血管痙攣或栓塞，導(dǎo)致手指壞死可能[15]。

橈動脈管壁富含腎上腺素能受體，橈動脈痙攣的發(fā)生率達(dá)30%，緊張、疼痛、機(jī)械刺激均可引起橈動脈痙攣[16]。韻向東等[15]認(rèn)為是藥物引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致的血管收縮，引起手指缺血壞死。

3.2 血管堵塞 閆振嫻等[17]報(bào)道，橈動脈機(jī)械損傷后發(fā)生急性期反應(yīng)，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜水腫、增厚，進(jìn)而導(dǎo)致直徑縮小。可能為橈動脈穿刺等機(jī)械刺激損傷橈動脈，導(dǎo)致橈動脈內(nèi)皮功能障礙，使內(nèi)皮分泌的局部血管舒張因子，如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素2（PGI2）等釋放減少，局部縮血管因子，如內(nèi)皮素（ET）和血管緊張素釋放相對增多，而引起橈動脈收縮、直徑縮小，進(jìn)而橈動脈發(fā)生慢性損傷，從而導(dǎo)致橈動脈慢性狹窄，乃至閉塞。

Derby R等[18]認(rèn)為，血管堵塞的原因是誤入血管的藥物顆粒大，致掌側(cè)固有動脈栓塞。蘇高榮等[2]也認(rèn)為是皮質(zhì)類固醇類藥物顆粒堵塞了微血管，同時刺激手部血管引起痙攣，使整個手部出現(xiàn)缺血。丁曉飛等[19]認(rèn)為是藥物誤入指動脈引起血管內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，血管腔閉塞，迅速發(fā)生遠(yuǎn)端供血障礙，導(dǎo)致指端壞死。

4 預(yù) 防

局部注射治療腱鞘炎是將藥液準(zhǔn)確的注入腱鞘與肌腱之間的腱鞘內(nèi)，嚴(yán)禁刺傷肌腱周圍神經(jīng)、血管。規(guī)范的注射方法如下：①屈指肌腱腱鞘炎操作方法：掌指關(guān)節(jié)近側(cè)刺入，針尖與掌面近側(cè)呈30°角，沿肌腱縱軸方向經(jīng)皮膚皮下組織，刺入肥厚的腱鞘[20]，遇到屈肌腱如橡皮樣的阻擋感覺后，將藥物注射到肌腱和滑膜鞘之間[21]。若刺入準(zhǔn)確，囑患者屈伸患指，針頭應(yīng)不擺動，推注時阻力很小，注射液沿肌腱擴(kuò)散，患指末節(jié)腫脹并發(fā)白。②橈骨莖突狹窄性腱鞘炎操作方法：將患側(cè)手橈側(cè)向上放置于操作臺上，拇指略微屈曲，在第一掌骨的底部，拇長展肌和拇短伸肌肌腱之間縫隙的最近點(diǎn)處標(biāo)定穿刺點(diǎn)，穿刺針向近端傾斜30°角穿刺，調(diào)整穿刺針的方向和深度，使針尖位于拇長展肌和拇短伸肌肌腱之間的腱鞘內(nèi)，注射藥液后可見條索狀隆起。

預(yù)防措施主要有：①橈骨莖突與鼻咽窩近端拇長展肌及拇短伸肌的最近點(diǎn)，為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎正確的注射部位，屈指肌腱腱鞘炎正確的注射部位是相應(yīng)掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，針頭沿與肌腱縱軸平行的方向進(jìn)行注射。掌握正確的注射部位，是預(yù)防的關(guān)鍵。②注射時局部應(yīng)充分麻醉，注入注射液時一定要回抽；注射時不要隨意改變方向及深度，防止損傷動脈。③注射前最好做Allen試驗(yàn)，施術(shù)者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次，至手掌變白，松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10 s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)；相反，若10 s手掌顏色仍為蒼白，Allen試驗(yàn)陽性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。Allen試驗(yàn)陰性注射時可增加安全度。Allen試驗(yàn)陽性的患者，注射前3 min可給予硝酸異山梨酯片5 mg含化，以增強(qiáng)橈動脈搏動并擴(kuò)張橈動脈[22]。④操作時加強(qiáng)與患者交流，并做好解釋工作，分散其注意力，減少患者緊張情緒。注射時可使用細(xì)針頭，以減少對血管神經(jīng)的刺激。

5 治 療

操作不當(dāng)所致指壞死后果嚴(yán)重，目前尚無有效的針對性治療方法，主要是對癥處理，處理方法如下。①局部TDP燈保溫處理，局部微波理療、按摩，外涂肝素鈉軟膏。②解痙。靜脈滴注山莨菪堿注射液。③擴(kuò)血管藥物治療。靜脈滴注丹參（下轉(zhuǎn)第54頁）

（上接第48頁）注射液、低分子右旋糖酐、罌粟堿注射液，口服酚妥拉明、煙酸片、前列地爾、馬來酸桂哌齊特[23]。④吸氧及高壓氧治療。⑤出現(xiàn)水泡，抗生素預(yù)防感染。⑥星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，以擴(kuò)張周圍血管，重建手的血液循環(huán)。⑦中藥治療。多選溫陽通脈之品，如制附子、肉桂、干姜、川芎、桃仁、紅花、白芥子等；毒熱蘊(yùn)結(jié)者，重用清熱解毒之品，如蒲公英、連翹、紫花地丁、金銀花等。

6 小 結(jié)

重視及規(guī)范治療腱鞘炎的具體操作步驟，準(zhǔn)確了解局部解剖，選擇正確穿刺點(diǎn)，是防止將藥物注入血管，避免損傷血管，盡量避免不良反應(yīng)發(fā)生的有效方法。

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