李曉亮

室間隔缺損是先天性心臟病的常見類型之一，在小兒各類先天性心血管畸形的發(fā)病率中占第一位[1]。傳統(tǒng)手術(shù)采用前胸正中切口修補術(shù)，我院2009年以來，采用右腋下小切口行室間隔缺損修補手術(shù)，具有美觀、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點[2]?，F(xiàn)將其圍手術(shù)期護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組室間隔缺損患者21例，其中男9例、女12例，年齡10月-10歲，平均年齡7.4歲。全組均治愈，術(shù)后隨訪3～15月，均恢復(fù)良好。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，淺低溫體外循環(huán)下手術(shù)。患兒左側(cè)臥位，右側(cè)肩背部抬高，右臂上懸固定，取右腋中線自第3肋至第5肋間作直切口，長約4～5cm，于第4或第3肋間進胸，顯露右側(cè)心包，切開心包，建立體外循環(huán)，轉(zhuǎn)機完成心內(nèi)畸形矯治，術(shù)畢關(guān)胸，直接縫合傷口，經(jīng)右第7肋間置胸腔閉式引流管一根，手術(shù)完畢。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前健康教育：保持病室內(nèi)空氣流通，臥床休息，防止劇烈運動，預(yù)防感冒，合理飲食，適當增加營養(yǎng)，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練，包括有效咳嗽、腹式深呼吸、咳痰練習(xí)、憋氣、吹氣球等。

2.1.2心理護理：與患兒建立良好的護患關(guān)系，消除患兒的陌生感及恐懼感。住院患兒常有恐懼不安、反抗心理、任性心理等心理反應(yīng)，護士可在患兒入院后多親近和接觸他們，態(tài)度要和藹、親切，在治療過程中動作要輕柔，盡量消除不良心理的影響[3]。充分與家屬溝通，使其了解手術(shù)方式，可能的并發(fā)癥以及患兒的現(xiàn)狀，說明該手術(shù)的優(yōu)點，以取得患兒及家屬的積極配合，并協(xié)助安撫患兒。

2.1.3術(shù)前準備：常規(guī)做心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、X片、大小便常規(guī)檢查。對有肺動脈高壓患者給予間斷吸氧，以提高血氧飽和度，降低肺動脈阻力，提高肺對缺氧的耐受力。有呼吸道感染者，術(shù)前使用抗生素盡量控制感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道管理：患兒回到監(jiān)護病房后，與麻醉醫(yī)師共同檢查氣管導(dǎo)管的位置是否正確，雙肺呼吸音是否清晰，記錄氣管導(dǎo)管的外露長度，約束帶固定四肢，防止因躁動使氣管導(dǎo)管脫出。保持呼吸道通暢，定時氣道濕化，保證氧氣供應(yīng)。循環(huán)功能穩(wěn)定后，常規(guī)2～3小時吸痰1次。若病人分泌物多，可根據(jù)需要縮短吸痰時間。當患兒麻醉清醒自主呼吸恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，予逐漸撤離呼吸機，在血氣滿意的情況下，拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管濕化吸氧，流量2-3L/min，抬高床頭30℃，每日予超聲霧化兩次，病情允許時每4小時行有效的胸部體療并變換體位，以利于痰液的排出。針對較大患兒鼓勵咳嗽、排痰，對于不會咳嗽的嬰幼兒，采取定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰，吸痰時鼻導(dǎo)管只下到鼻咽部，起到刺激咳嗽的作用[4]。鼓勵病人早期床上活動，防止呼吸道并發(fā)癥。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓及體溫的變化。及時應(yīng)用正性肌力藥物及血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定，糾正低心排，所有藥物均用微量泵輸入，血管活性藥物單獨使用靜脈通道，嚴防外滲。根據(jù)血壓、中心靜脈壓及尿量及時調(diào)整輸液速度和輸液量，必要時使用利尿劑，保證患兒尿量在1ml/kg.h以上。

2.2.3 心包縱膈引流管的護理：保持心包縱膈引流管通暢，妥善固定，防扭曲、打折、受壓，密切觀察引流液顏色、性狀及引流量，每10～15分鐘擠捏一次，防止血塊阻塞管道。若引流量大于2ml/kg.h，顏色突然改變等應(yīng)及時通知醫(yī)生并作相應(yīng)處理。根據(jù)引流量的情況于術(shù)后24-48h拔除心包縱膈引流管。

2.2.4 基礎(chǔ)護理：保持皮膚及口腔清潔，每日皮膚擦洗2次，口腔護理2次，病情許可時協(xié)助床上刷牙，每2小時協(xié)助翻身1次，皮膚受壓部位予以按摩

2.2.5 液體的管理：手術(shù)當天的液體量按211公式計算，即每公斤體重每小時2毫升靜脈輸入，要嚴格計算每小時液體的入量，每小時的尿量，每小時的引流量。脫機后的患兒可以進食，每天的入量按311或411的公式計算，即第三天每公斤體重3毫升的入量，第四天每公斤每小時4毫升的入量。定時進行電解質(zhì)和血氣分析的監(jiān)測。

2.3 出院指導(dǎo)

一般術(shù)后7～14天出院，指導(dǎo)患兒1月后來院復(fù)查B超、胸片，并與出院時對比，了解恢復(fù)情況。逐步增加活動量，避免劇烈運動，學(xué)齡患兒3個月后可以上學(xué)。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、豐富的維生素飲食，預(yù)防感冒。對于心功能差者，出院需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用強心、利尿藥物。

3 討論

應(yīng)用經(jīng)右腋下行室間隔缺損修補手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦減輕，減少了咳嗽排痰及翻身時的痛苦，有利于做好基礎(chǔ)護理及術(shù)后早期活動。術(shù)中出血少，身體恢復(fù)快，對美觀影響小，患兒及家屬對于此種手術(shù)方法心理上容易接受，有助于心理護理。但護理過程中仍需要密切監(jiān)護，細心觀察，精心護理，才能保證患兒盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥，保證治療取得良好效果。

參考文獻：

[1] 胡亞美，江載芳.實用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1441.

[2] 劉迎龍，張宏家，孫寒松，等.右胸外側(cè)小切口小兒先天性心臟病畸形矯治術(shù)793例體會[J].中國循環(huán)雜志，2000.15（4）：201.

[3] 張鳳云.住院患兒的心理反應(yīng)及護理對策[J].實用護理雜志，2006，9（8）：470 .

[4] 郭加強，吳清玉.心胸外科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：104.