霍紅燕　黃仙霞

腦卒中是中老年人的常見病， 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，吞咽障礙是指食物（或液體）從口、咽、食管至胃的推進(jìn)過程中受到阻礙[1]。由我科2009年7月-2010年12月收住腦卒中患者236例，其中，并發(fā)吞咽障礙的有68例，高達(dá)28.81%，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)成分的攝入，并易發(fā)生吸入性肺炎，影響治療的整個過程；且目前對此尚無特異的藥物，康復(fù)訓(xùn)練已成為治療的主要手段。因此護(hù)理干預(yù)方案的盡早制訂和實施對改善其吞咽功能，提高生命質(zhì)量有著極為重要的意義。

1 資料

選擇2009年1月- 2010年12月在我科住院治療的腦卒中吞咽障礙患者68例，全部符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男41例，女27例，年齡在46歲～89歲之間。出血性卒中17 例，缺血性卒中51例；輕度吞咽障礙16例，中度吞咽障礙43例，重度吞咽障礙9例。

吞咽能力分級標(biāo)準(zhǔn)[2]： ①重度：完全不能經(jīng)口攝入食物；②中度：一部分食物能經(jīng)口攝入食物，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；③輕度：輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝入食物；④正常：具有正常攝食吞咽能力。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理是訓(xùn)練成功的基本保證，多數(shù)病人由于基本生理需求受到影響，加之對疾病缺乏正確的認(rèn)識，易產(chǎn)生急躁、憂慮、易怒、恐懼和悲觀心理，甚至產(chǎn)生拒食心理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意這一心理變化，以高度的責(zé)任心和同情心，主動熱情地為病人服務(wù)，安慰和鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時要向患者及家屬闡述預(yù)防吸入性肺炎及保證營養(yǎng)需求的重要性，解釋具體的護(hù)理計劃和實施方法，使患者和家屬共同參與，最終使護(hù)理計劃得以順利實施。

2.2 鼻飼護(hù)理 ①重度吞咽困難病人及早給予鼻飼：由于病人咽喉肌麻痹，無法配合插胃管，應(yīng)選擇韌性較大的胃管緩慢插入，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后方可注入流質(zhì)。開始鼻飼喂食量要少，少量多餐，使病人逐漸適應(yīng)。每次200～300ml，以后可逐漸增加到最大量500ml，24小時不超過2000ml。喂食速度不應(yīng)過快，每餐15～20分鐘，喂食間隔2小時。每次喂食前先抽取胃液，如有宿食，則應(yīng)暫停一次，并查明胃潴留原因； ②食物以富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，如鮮牛奶、蛋糕、豆?jié){、魚湯以及菜湯、肉湯等。鼻飼結(jié)束前用10～20ml涼開水沖洗胃管，防止胃管堵塞，胃管末端反折并用無菌紗布包好，胃管夾夾好，紗布每天更換，亦可選用帶橡皮塞的鼻飼管； ③注意食物衛(wèi)生，保持食物溫度適宜，一般為38～40℃，可以將少許鼻飼液滴在手背感受溫度，以免溫度過高引起胃黏膜燙傷及過低導(dǎo)致腹瀉。注意有無嘔吐、腹瀉、便血及腹脹等消化道癥狀，意識障礙者注意有無躁動不安及瞳孔改變，如有異常應(yīng)停止推注，腹脹時注意了解有無低鉀。腹瀉多系灌注的食物富含脂肪、鼻飼量太多、溫度過冷、細(xì)菌感染或消化吸收障礙引起。便秘時注意是否補(bǔ)液量不足； ④鼻飼管及餐具定期消毒：鼻飼管2～3周更換1根，拔管時要注20ml空氣，以免將鼻飼管內(nèi)殘留食物于拔管時落入氣管，拔管應(yīng)于晚餐后進(jìn)行，次晨從另一側(cè)鼻腔插入，餐具每次用后洗凈煮沸消毒。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 語言訓(xùn)練：語言障礙與吞咽有關(guān)，可積極訓(xùn)練病人用喉發(fā)“啊”、“馬”或用咳嗽、吹火柴來誘導(dǎo)發(fā)音，通過聲門開閉可促進(jìn)口唇運動和聲門的閉鎖功能，有效防止誤吸[3]。

2.3.2 咽部冷刺激：將冰凍的棉簽蘸少許水或用冰冷的喉鏡輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體，刺激同時做吞咽動作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，每日三餐前30分鐘各做一次。

2.4 攝食護(hù)理

2.4.1 調(diào)整攝食的體位 ①坐位： 軀干垂直， 頭輕度向前屈曲， 這種體位可最大限度地保護(hù)氣管， 有利于吞咽動作形成。盡可能進(jìn)食后保持此體位30 min。②仰臥位： 軀干45°仰臥，喂食者位于患者的健側(cè)，該體位可促進(jìn)殘留食物從咽峽部排出，防止吸入氣管。③側(cè)臥位： 向健側(cè)臥位，利用重力作用，使食物主要集中在健側(cè)口腔，減少食物殘留于癱瘓側(cè)。④平臥頭偏向一側(cè)： 由于病情特殊，如腦出血急性期需要平臥時，可采取此體位，防止誤吸入氣管。

2.4.2 調(diào)整食物的量和速度 提倡少量多餐，開始一般宜3-4ml流質(zhì)飲食為宜， 然后根據(jù)病情逐漸增加至20ml左右，每次間隔30min左右，進(jìn)食速度不宜過快，后一口應(yīng)等前一口咽完后喂入。

2.4.3 調(diào)整食物的性質(zhì) 根據(jù)吞咽障礙的程度及改善情況，原則上先易后難，糜狀食物最易吞咽，正常固體食物最難吞咽，糊狀液體不易誤吸，稀液易誤吸， 因此進(jìn)食順序為： ①糜狀食物加糊狀液體； ②細(xì)爛食物加濃液； ③正常食物加稀液，并兼顧食物的色、香、味及能量， 同時口服藥物應(yīng)碾碎調(diào)成糊狀后服用。

3 體會

吞咽障礙患者是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，若不及時處理，不僅會造成機(jī)體營養(yǎng)代謝失調(diào)，還會因進(jìn)食不當(dāng)引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命，甚至窒息死亡。采取積極有效、切實可行的護(hù)理干預(yù)，能顯著改善患者的吞咽功能， 提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊莘. 神經(jīng)疾病特色護(hù)理技術(shù)[M].科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社2008：63

[2] 劉妹華，韓英慧. 腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復(fù)護(hù)理64例.實用護(hù)理雜志，2002，8（8）：8.

[3] 何靜杰，崔利華. 1661例吞咽障礙患者吞咽功能訓(xùn)練療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2001，7（2）： 80-81