胡雪穎　羅曉麗　羅小柳

【摘 要】目地：分析腦梗塞死亡病人的內(nèi)科護(hù)理及圍死亡期的護(hù)理對(duì)策，探討終末期病人及家屬的護(hù)理體會(huì)。方法：我科2009年至2013年4 月共收治腦梗塞恢復(fù)期死亡病例32例。采取標(biāo)準(zhǔn)程序護(hù)理，根據(jù)病人的具體情況，家屬的意愿，使病人平靜安詳?shù)刈咄耆松詈笠怀?，同時(shí)加強(qiáng)居喪期照護(hù)。結(jié)果：32例病人對(duì)我們的護(hù)理都滿意，2例強(qiáng)烈要求重癥搶救，死于監(jiān)護(hù)病房，17例最后行胸外按壓，心內(nèi)注射搶救藥物等。13例簽署放棄搶救書(shū)，僅提供基本生命維持治療。討論：腦梗塞終末期病人，圍死亡期的護(hù)理非常重要，除了針對(duì)病人的身體護(hù)理，還要綜合考慮心理護(hù)理，同時(shí)結(jié)合社會(huì)因素，制定個(gè)體化護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞；終末期；護(hù)理體會(huì)

近年來(lái)我國(guó)隨著人口老齡化，心腦血管疾病發(fā)生率越來(lái)越高，并呈逐年遞增趨勢(shì)。腦梗塞又稱為缺血性腦卒中，是指由于腦組織局部腦動(dòng)脈血流灌注減少或突然血流完全中斷，停止供血，供氧，引起流供血區(qū)的腦組織壞死、軟化。腦梗塞是腦血管病中最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，約占75%，臨床上常見(jiàn)的有腦血栓、腦分水嶺梗塞、腦腔隙性梗塞及腦栓塞等。

腦梗塞病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的康復(fù)治療及護(hù)理后，此類(lèi)病人常伴有軀體活動(dòng)障礙，語(yǔ)言障礙，吞咽功能障礙等后遺癥，最終因原發(fā)病及相應(yīng)的并發(fā)癥而導(dǎo)致臨床死亡，圍死亡期的護(hù)理近年來(lái)越來(lái)越受到人們的關(guān)注。此類(lèi)病人常伴有病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，長(zhǎng)期在醫(yī)院就醫(yī)，而隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入獨(dú)生子女時(shí)代，對(duì)相應(yīng)病人的醫(yī)療和生活照顧越來(lái)越多的轉(zhuǎn)為醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活的節(jié)奏加快，生活壓力增大，醫(yī)務(wù)人員與家屬的溝通顯得尤為重要。此類(lèi)病人進(jìn)入終末期，高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理是保證病人平靜.有尊嚴(yán)的走完人生最后一程的保障，而對(duì)于家屬沮喪期的照顧是使病人家屬能夠從失去親人的悲痛中走出，投入到正常的工作生活中。現(xiàn)將我科近年來(lái)收治的32例腦梗塞死亡病人的護(hù)理體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 ：我科2009年至2013年4月共收治腦梗塞恢復(fù)期死亡病例32例，男性19例，女性13例，年齡為56歲-88歲，平均年齡為74歲，其中恢復(fù)期再發(fā)腦梗塞的為3例，多數(shù)伴有高血壓病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病變。病程最短為2年，病程最長(zhǎng)為21年，末次住院至死亡時(shí)間，最短為18小時(shí)，最長(zhǎng)為25天。

1.2 研究方法：根據(jù)腦梗塞病人的特點(diǎn)，圍死亡期住院時(shí)，予嚴(yán)密的觀察病情變化，密切的觀察生命體征，建立靜脈通道，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)消除呼吸道分泌物管道護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，保持肢體功能位，做好病人的心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理及管道護(hù)理。同時(shí)做好病人家屬的死亡教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者的溝通，遵循病人與家屬的意愿，采取相應(yīng)的治療措施。

2 護(hù)理措施及結(jié)果

2.1 心理護(hù)理：患者因肢體活動(dòng)障礙、吞咽功能障礙和語(yǔ)言功能障礙，日常生活安全依賴他人幫助，易產(chǎn)生焦慮恐懼、抑郁悲觀等情緒反應(yīng)，進(jìn)而影響疾病的康復(fù)，應(yīng)關(guān)心，尊重病人，鼓勵(lì)病人和家屬提出的問(wèn)題，解除共緊張、恐懼的心理反應(yīng)，使病人處于最佳的狀態(tài)接受治療。經(jīng)過(guò)細(xì)心的心理護(hù)理，本組無(wú)一例病人出現(xiàn)厭世行為，均保持樂(lè)觀的人生觀，積極配合治療。

2.2一般護(hù)理

2.2.1保持病室整潔安靜，空氣流通。

2.2.2飲食：進(jìn)食低鹽、低脂、低糖、高維生素，易消化飲食。飲食富含膳食纖維，保持大便通暢，本組23例有意識(shí)障礙及吞咽障礙病人結(jié)予留置鼻飼管。鼻飼流質(zhì)飲食，鼻飼時(shí)取半臥位。進(jìn)食后保持半臥位30-60分鐘，防止嗆咳不適及誤吸.保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，定期更換鼻飼管，做好標(biāo)識(shí)。但仍有2例出現(xiàn)吸入性肺炎。

2.2.3皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，意識(shí)障礙或長(zhǎng)期臥床患者每天檢查皮膚受壓情況，應(yīng)使用防壓瘡氣墊床。每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。防止壓瘡發(fā)生。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。

2.2.4 排泄護(hù)理：尿失禁患者男性使用尿套接引流袋，女性患者給以留置導(dǎo)尿管。每日會(huì)陰抹洗，保持會(huì)陰及尿道清潔，避免泌尿系統(tǒng)感染，定時(shí)更換床單，大便失禁者保持床單清潔，及時(shí)清理排泄物，保護(hù)肛周皮膚清潔，便秘者根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)用藥，保持大便通暢。

2.3. 管道護(hù)理：留置尿管者，保持尿管引流通暢，固定穩(wěn)妥，避免管道扭曲受壓、觀察尿液量，顏色、性質(zhì)、定期關(guān)閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，定期更換尿管。帶氣管切開(kāi)套管者，應(yīng)妥善固定，防止脫出，每天檢查氣管套管帶子的松緊度及時(shí)調(diào)整，以容納一個(gè)手指為宜，保持呼吸道通暢，氣管套管的內(nèi)套管12小時(shí)清潔一次，內(nèi)套管清潔要仔細(xì)，徹底清除管內(nèi)的積痰和血塊，定時(shí)濕化氣道，及時(shí)吸痰。氣管切開(kāi)傷口皮膚，換藥一次，有滲血和滲液及時(shí)更換。

2.4 用藥護(hù)理：病人常聯(lián)合使用抗凝，脫水藥，腦代謝治化劑，升壓藥，降壓藥，降糖藥等多種藥物治療，護(hù)士應(yīng)熟悉病人所用藥物的藥理作用，用藥注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)和觀察要點(diǎn)，遵醫(yī)囑正確用藥，如升壓藥，降壓藥要定期監(jiān)測(cè)血壓調(diào)整用藥劑量，使用降糖藥要根據(jù)醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)末梢血糖，防止低血糖發(fā)生。

2.5 建立靜脈通道：根據(jù)我科老年病人的疾病特點(diǎn)，應(yīng)結(jié)予靜脈留置針穿刺建立靜脈通道，根據(jù)病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，做好輸液巡視，觀察輸液部位狀況，藥物的可效及不良反應(yīng)，防止藥液滲漏及時(shí)處理輸液故障。

2.6 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，危害病人應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率、血氧保護(hù)度一次，根據(jù)血壓、呼吸及時(shí)的調(diào)節(jié)升壓藥、降壓藥及呼吸興奮劑藥物的輸液速度，應(yīng)吸氧以提高動(dòng)脈血液分壓，改善腦供氧。

2.7終末期護(hù)理

2.7.1經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)評(píng)估進(jìn)入終末期的病人，本科32例病人有13例家屬簽署放棄搶救同意書(shū)，讓病人平靜安詳走完最后一程，僅提供基本的生命維持治療，拒絕進(jìn)行人工呼吸，心臟按壓等措施，針對(duì)此類(lèi)病人的特點(diǎn)，我們保持病房安靜，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，有17例患者要求搶救，對(duì)此類(lèi)病人的特點(diǎn)，當(dāng)病人出現(xiàn)心跳呼吸停止的時(shí)候，于進(jìn)行心臟人工按壓，輔助呼吸氣囊通氣。有2例患者，家屬?gòu)?qiáng)烈要求積極搶救，轉(zhuǎn)ICU搶救，但因病情復(fù)雜，患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭。無(wú)一例搶救成功。

2.8居喪期護(hù)理：本組32例患者中，有30例患者在本科死亡，居喪期患者呼吸心跳停止，雙側(cè)瞳孔散大，心電圖呈一直線，宣布臨床死亡。于測(cè)心電監(jiān)護(hù)，拔除各種管道，更換傷口敷料，予擦身更衣，用血管鉗夾緊棉球，塞住耳、鼻、肛門(mén)及陰道，進(jìn)行中末消毒，根據(jù)不同名族，不同信仰，有2例患者家屬，要求在病房祭拜，經(jīng)我們跟病人家屬解釋病房管理規(guī)定，不易在病房在病房進(jìn)行相應(yīng)的活動(dòng)，得到家屬的諒解。因家屬喪失親人，處于悲憤中，應(yīng)做好解釋工作，安慰家屬，尤其是現(xiàn)場(chǎng)的老年家屬，應(yīng)給與細(xì)心的照顧，防止出現(xiàn)意外，鼓勵(lì)家屬?gòu)谋粗凶叱?，投入到正常的工作生活中?/p>

3 討論

腦梗塞死亡病人的終末期護(hù)理非常重要，標(biāo)準(zhǔn)化的常規(guī)護(hù)理是保證護(hù)理質(zhì)量的基石。包括癥狀的控制，針對(duì)每個(gè)病人的護(hù)理特點(diǎn)，如氣管切開(kāi)，胃管留置，尿管保留等，加強(qiáng)巡視，及時(shí)消毒和更換。因這部分病人高齡，原發(fā)病多樣，發(fā)病后伴有多種并發(fā)癥，最后死因多為多臟器官功能衰竭。圍死亡期的心理和軀體護(hù)理要個(gè)體對(duì)待，考慮病人和家屬的意愿，讓病人有尊嚴(yán)地走完人生最后一程。居 喪期的照護(hù)有利于維護(hù)社會(huì)和諧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃麗華 對(duì)老年中風(fēng)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的臨床效果分析 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng) 2012-09

[2] 尤黎明 吳瑛主編 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 北京 人民衛(wèi)生出版社 第五版 2012-7

[3] 廣東省衛(wèi)生廳編 臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)版） 廣州 廣東科技出版社 2007-8

[4] 孫怡 楊任民主編 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)