鄧雪映

【摘 要】目的：探討預(yù)防綜合ICU內(nèi)下呼吸道感染泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)的有效防護(hù)措施.方法：對(duì)我院綜合ICU2013年1月共6例下呼吸感染泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌病例采用集束化管理 結(jié)果：1周后復(fù)查深部氣道分泌物培養(yǎng)無(wú)顯示有鮑曼不動(dòng)桿菌菌株的1例，3例病人在3-4周后陸續(xù)無(wú)鮑曼不動(dòng)桿菌感染微生物學(xué)報(bào)告.2例停留氣管切開(kāi)導(dǎo)管非機(jī)械患者仍反復(fù)出現(xiàn)痰培養(yǎng)有泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌。結(jié)論：對(duì)泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌感染病人采取標(biāo)準(zhǔn)化集束管理，可有效降低鮑曼不動(dòng)桿菌感染率，并能防止暴發(fā)。

【關(guān)鍵詞】集束化管理；泛耐；鮑曼不動(dòng)桿菌；暴發(fā)

鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌世界流行[1]。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。廣泛耐藥不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB），是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和（或）多粘菌素）敏感的菌株[2]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[3]，危重病人感染后非常容易對(duì)多種抗生素耐藥，使病人的治療時(shí)間延長(zhǎng)，大大增加醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)收集我院綜合ICU2013年1月份泛耐鮑曼感染案例，并及時(shí)采用集束化管理，有效降低感染率并防止科內(nèi)暴發(fā)取得了比較明顯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院ICU 2013年1月在住停留人工氣道患者共23例病人抽取深部氣道分泌物行痰培養(yǎng)標(biāo)本，3例氣管切開(kāi)導(dǎo)管停機(jī)械通氣時(shí)間>3個(gè)月，其余病人均予氣管插管機(jī)械通氣。留取痰標(biāo)本遵循無(wú)菌原則。病人危重程度：APACHE評(píng)分﹥30分。

1.2 方法：

1.2.1收集深部氣道分泌物標(biāo)本共92份，檢驗(yàn)報(bào)告2次或兩次以上均培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動(dòng)桿菌，X-ray顯示肺部感染并有肺部感染臨床癥狀和體征的才會(huì)被選入本次研究。

1.2.2對(duì)該類患者采取規(guī)范集束化管理

1.2.2.1加強(qiáng)人員的感控知識(shí)培訓(xùn) 對(duì)本科室所有醫(yī)護(hù)人員、保潔員均設(shè)立特殊感染工作指引、鮑曼不動(dòng)桿菌相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作要點(diǎn)、床單位的消毒等培訓(xùn)課，并對(duì)相關(guān)感控知識(shí)定期進(jìn)行考核；對(duì)會(huì)診醫(yī)生、入室檢查人員均由感控護(hù)士進(jìn)行床邊消毒隔離指引宣教，每天設(shè)立感控護(hù)士班負(fù)責(zé)質(zhì)控。

1.2.2.1加強(qiáng)病人管理 集中安置，嚴(yán)格執(zhí)行床邊接觸隔離制度。對(duì)痰培養(yǎng)陽(yáng)性患者集中安置，設(shè)立嚴(yán)格的床旁接觸隔離制度，包括設(shè)立標(biāo)志明清的隔離區(qū)，手電筒、瞳孔筆、聽(tīng)診器、體溫計(jì)等用物專床專用，禁止跨床使用。用0.5%洗必泰液稀釋后擦浴qd，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)抵抗力。

1.2.2.2尤需加強(qiáng)侵入性操作的無(wú)菌管理 吸痰嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，纖支鏡清洗消毒由經(jīng)培訓(xùn)后的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，對(duì)鮑曼病人設(shè)立專用的纖支鏡，纖支鏡檢查后2%戊二醛消毒滅菌至少30分鐘。

1.2.2.3 嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素 根據(jù)《抗生素使用指南》正確使用抗生素，嚴(yán)格按照痰培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗生素。

1.2.2.4加強(qiáng)呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化管理 設(shè)立每機(jī)一個(gè)使用登記本，內(nèi)含本機(jī)使用病人姓名、換管時(shí)間、消毒時(shí)間、維護(hù)時(shí)間、執(zhí)行者簽名等資料，方便追蹤管理；加強(qiáng)無(wú)菌管理；每周更換呼吸機(jī)管路，如有污染及時(shí)更換， 呼吸機(jī)濾網(wǎng)每周清洗1次，及時(shí)傾倒冷凝液；每個(gè)轉(zhuǎn)出或出院患者的呼吸機(jī)均由經(jīng)培訓(xùn)的感控護(hù)士負(fù)責(zé)終末消毒，機(jī)體、線路等予1000ppm含氯消毒液巾擦拭，傳感器及呼出閥均送氣體消毒。換管及傳感器后需開(kāi)機(jī)接模擬肺空機(jī)吹氣24-48h，再次更換傳感器及管路才可使用。

1.2.2.5床單元消毒 床單元所有、儀器用物、功能柱及床欄等均由經(jīng)培訓(xùn)的保潔員負(fù)責(zé)用1000ppm含氯消毒液毛巾（每床6巾，專床專用）擦拭消毒每天3次，一床一桌一抹布。終末消毒時(shí)床墊、氣墊床、床、各儀器、用物等均需用含氯消毒液毛巾擦拭消毒，予臭氧消毒+紫外線消毒整個(gè)床單位。對(duì)鮑曼感染病床單位使用上述消毒程序至少2次后才可接受新病人。

2 結(jié)果：

2.1 送檢痰標(biāo)本共92份，鮑曼桿菌株12株；經(jīng)干預(yù)后1周菌株培養(yǎng)陰性例數(shù)1例；3-4周菌群培養(yǎng)消失3例，2例氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣仍反復(fù)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

3 討論

3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌的流行病學(xué)特點(diǎn) 劉海霞研究表明昏迷、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間住院、低白蛋白血癥、抗酸劑的使用、有基礎(chǔ)疾病伴免疫功能低下者成為該菌的主要感染對(duì)象[ 4， 5]。

3.2 集束化管理可有效降低鮑曼不動(dòng)桿菌的感染和防止爆發(fā)，主要依據(jù)包括：

3.2.1醫(yī)務(wù)人員對(duì)感控指引依從性的高低決定了科室感控工作的成敗。鮑曼不動(dòng)桿菌普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，江云蘭等[6]及李丹的研究[7]都表明，醫(yī)療設(shè)備、吊欄、床頭柜、醫(yī)師手、治療室臺(tái)面、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)等均分離出鮑氏不動(dòng)桿菌。醫(yī)院環(huán)境中隨處可見(jiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌有可能引起醫(yī)院感染的暴發(fā)或是其暴發(fā)的傳播途徑。加強(qiáng)環(huán)境及醫(yī)療器械設(shè)備的消毒能有效切斷傳播途徑。

3.2.2對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行規(guī)范化管理能有效降低機(jī)人感染的幾率，何發(fā)明等研究報(bào)道[8]及國(guó)外文獻(xiàn)[9]均表明呼吸機(jī)都可成為鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播媒介。加強(qiáng)呼吸機(jī)使用后規(guī)范消毒管理能切斷機(jī)人傳播的途徑。

3.2.3 正確合理使用抗生素。有研究發(fā)現(xiàn)，感染前抗菌藥物使用種類越多越容易發(fā)生醫(yī)院感染。多種抗菌藥物的使用增加了感染的機(jī)會(huì)，還可導(dǎo)致耐藥菌株的增加、菌群的失調(diào)甚至出現(xiàn)二重感染。所以加強(qiáng)合理使用抗菌藥物，主要是對(duì)三線抗菌藥物的管理，特別對(duì)于碳青霉烯類和三代頭孢霉素抗菌藥物的監(jiān)管，感染選用抗菌藥物時(shí)強(qiáng)調(diào)降階梯治療，對(duì)預(yù)防鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)起著決定性的意義。

3.2.4改善個(gè)體基礎(chǔ)情況 有研究提示長(zhǎng)期臥床病人鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生率是非長(zhǎng)期臥床者的2倍。加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，積極維持體內(nèi)的環(huán)境的平衡，在病情允許的情況下盡量避免大劑量使用激素，適當(dāng)使用維生素輔助改善機(jī)體基礎(chǔ)情況。

參考文獻(xiàn)：

[1] Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen.Clin Microbiol Rev，2008，21：538-582.

[2] Paterson DL，Doi Y.A step closer to extreme drug resistance（XDR）in gram-negative bacilli.Clin Infect Dis，2007，45：1179-1181.

[3]Munoz-Price LS，Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med，2008，358：1271-1281.

[4] 陳敏， 張?jiān)賯ィ?尹維佳， 等. 醫(yī)院下呼吸道不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性[ J].中國(guó)抗感染化療雜志，2001，1（3）：169.

[5] 金艷，張春和，郭愛(ài)蘭，等.212株不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2009，19（6）：1349-1352.

[6] 江云蘭，高念霞等. ICU泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌肺部感染暴發(fā)原因及控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（21）：4724-4726.

[7] 李丹，吳安華等.重癥監(jiān)護(hù)室患者與環(huán)境分離的多重耐藥不動(dòng)桿菌屬細(xì)胞同源性研究[J].中華感染控制雜志，2008，（5）：306-309.

[8] 何發(fā)明，范晶等.ICU中痰標(biāo)本來(lái)源的鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床意義分析[J].中國(guó)抗生素雜志，2012，37（5）：357-361.

[9] CetinES，DurmazR，Tetik T，etal.Epidemiologic characterization of nosocomial Acinetobacter baumannii infections in a Turkish university hospital by pulsed-field gel electrophoresis[J].Am J Infect Control，2009，37（1）：56-64.