孫萬里等

目前針對慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）的標準治療方案為聚乙二醇干擾素（Pegylated interferon， PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林（Ribavirin， RBV），但獲得持續(xù)病毒學應答（Sustained virogic response， SVR）的患者只有54%-63%，感染丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）基因型1的患者SVR率僅為40-50% [1，2]。影響治療效果的因素既有宿主因素，也有病毒因素。宿主因素包括白細胞介素28B（Interleukin 28B， IL28B）基因多態(tài)性、年齡、性別、種族、肝纖維化程度和肥胖等，病毒因素包括HCV基因型、病毒載量、治療過程中病毒的動力學等[3]。其中IL28B基因多態(tài)性是CHC患者治療SVR最強的預測因素[4]。

由于PEG-IFN治療費用昂貴且副作用嚴重，在治療前剔除治療效果不好的患者既節(jié)約費用又可減少患者痛苦。盡管IL28B基因rs129798600 CC基因型患者應答率顯著高于CT及TT基因型患者，但一項基于中國人群的研究表明HCV基因型1且CC基因型的患者SVR為63.49% [5]。完全早期病毒學應答（Complete early virologic response， cEVR， 定義為治療第12周檢測不到血清HCV RNA）是SVR最可靠的預測指標之一 [6]。最近國外的一項研究表明，γ-谷氨酰轉移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）活性可以在IL28B基因型基礎上進一步對PEG-IFN聯(lián)合RBV治療CHC患者的應答做出預測[7]，提示肝功能指標有可能在IL28B基因多態(tài)性基礎上對CHC治療應答提供進一步信息。本研究回顧性分析感染HCV基因型1的中國CHC患者rs129798600基因多態(tài)性及常用肝功能指標基線水平與cEVR的關系，探討常規(guī)指標是否可以在IL28B基因多態(tài)性基礎上對HCV基因型1患者的SRV做出進一步的預測，為治療前剔除難治性患者提供科學參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1病例來源對象

本研究的所有對象來自大連市第六人民醫(yī)院及沈陽傳染病醫(yī)院2009年1月至2012年12月期間的門診患者。診斷標準符合2004年中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《丙型肝炎防治指南》中的規(guī)定。納入標準為：HCV抗體陽性且HCV RNA陽性；未接受過針對CHC的治療；具有實驗室檢測資料；具備全血和血清樣本可進行IL28B和HCV基因分型檢測；接受PEG-IFN聯(lián)合RBV標準治療且具有基線和第12周HCV定量數(shù)據(jù)。排除標準為：HIV及其它肝炎病毒感染；酒精性或藥物性肝病。選擇其中HCV基因型1的患者共384例進行分析。

標本收集及核酸提取：所有標本均在患者治療之前進行收集并分裝保存于-80℃。基因組DNA及HCV RNA采用Qiagen離心柱試劑盒，按照說明書進行操作。所有參與患者簽署知情同意書并獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 主要儀器與試劑

血球計數(shù)儀及配套試劑由日本希森美康公司生產(chǎn)，全自動生化分析儀由日本日立公司生產(chǎn)，配套試劑由上海復星診斷生產(chǎn)。熒光定量PCR儀為美國ABI公司產(chǎn)品7500?；蚪MDNA及HCV RNA提取試劑盒為深圳凱杰生物技術公司產(chǎn)品。HCV RNA采用實時熒光定量PCR試劑盒為深圳凱杰生物技術公司產(chǎn)品，檢測下限為100 IU/mL。

1.3 檢測方法

IL28B與HCV基因分型：IL28B及HCV基因分型采用測序法檢測。提取好的DNA和RNA直接送上海英駿生物技術公司進行測序及結果分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。等位基因頻率進行哈代-溫伯格平衡分析。分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。連續(xù)變量之間的比較采用t檢驗。各因素與SVR的關系采用多元Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本特征比較：發(fā)生cEVR患者的年齡顯著低于未發(fā)生cEVR（Non-cEVR）患者，而男性比例與ALT水平則顯著高于后者，其它指標無顯著差異（表1）。

2.2患者各項指標正常率比較：患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、谷丙轉氨酶（ALT）大于90U/L、其它各項指標處于正常參考范圍以外（異常）的患者比例如表2所示。cEVR患者中小于40歲、男性、IL28B基因型CC、ALT大于90U/L、堿性磷酸酶（ALP）異常者比例顯著高于Non-cEVR患者，而GGT活性異?；颊叩谋壤齽t顯著低于Non-cEVR患者。

2.3與cEVR相關的獨立因素：以cEVR為因變量，患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各項指標異常為自變量進行Logistic條件回歸分析，只有IL28B基因型CC和年齡小于40歲為發(fā)生cEVR的獨立相關因素（表3）。

2.4IL28B基因型CC和CT基因型患者cEVR的獨立相關因素：將患者按照IL28B基因型CC和CT基因型分類，分別以cEVR為因變量，患者中小于40歲、、男性、IL28B基因型CC、HCV RNA小于40000 IU/mL、ALT大于90U/L、其它各項指標異常為自變量進行Logistic條件回歸分析，發(fā)現(xiàn)在IL28B基因型CC患者中，年齡小于40歲、ALT大于90 U/L、GGT異常為cEVR的獨立相關因素，而基因型CT患者中，年齡小于40歲和總膽汁酸異常為cEVR的獨立相關因素（表4）。

3 討論

以往的研究表明，PEG-IFN聯(lián)合RBV治療CHC的主要影響因素為HCV基因型，感染HCV基因型1的患者SVR顯著低于感染其它基因型的患者[1]，但中國人感染HCV基因型1的患者SVR卻顯著高于歐美人群[5]，其原因是患者IL28B基因rs129798600位點CC型CHC患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療時具有更高的SVR[4]，中國人CC型頻率顯著高于CT型頻率，而SVR最差的TT型在中國人群中比例極低[8]。即便IL28B基因rs129798600位點CC型具有更高的SVR，仍然有相當比例的HCV基因型1且rs129798600位點CC型的CHC患者無法產(chǎn)生SVR。鑒于cEVR是SVR非常重要的指標，也是判斷治療是否有效的基本依據(jù)，本文分析了HCV基因型1患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療時cEVR與患者年齡、性別、rs129798600基因型、HCV RNA載量以及常規(guī)肝功能指標的關系，發(fā)現(xiàn)年齡和rs129798600基因型與cEVR獨立相關，這一結論與其它研究一致[5，7]。

為了進一步研究常規(guī)肝功能指標能否對HCV基因型1的患者在IL28B基因分型的基礎上對cEVR進行進一步預測，本研究對患者根據(jù)rs129798600基因型分為兩組，分別進行Logistic條件回歸分析，發(fā)現(xiàn)對于CC基因型患者，年齡、ALT水平和GGT水平都是cEVR的獨立相關因素，年齡低于40歲、ALT水平高于90U/L或GGT正常的患者更容易產(chǎn)生cEVR；而對于CT基因型患者，年齡和總膽汁酸（Tbil）為cEVR的獨立相關因素。

由于HCV基因型1感染治療效果較差，美國肝臟病學會于2011年的更新指南中推薦采用三聯(lián)療法進行治療，即在PEG-IFN和RBV聯(lián)合治療的基礎上增加直接抗病毒治療[9]。即使采用三聯(lián)療法，IL28B基因多態(tài)性仍然是影響治療效果的最重要因素[10]?？紤]到三聯(lián)療法的昂貴成本、副作用以及可能出現(xiàn)的病毒耐藥，對HCV基因型1的患者在治療之前進行分類，選擇合適的患者接受合適的治療方案，在臨床上具有重要意義。本研究結果表明，患者年齡、ALT水平和GGT水平是IL28B基因rs129798600位點CC型患者cEVR的獨立相關因素，可以考慮選擇年齡小于40歲、ALT>90 U/L和GGT正常的患者接受PEG-IFN聯(lián)合RBV治療方案，其他患者則考慮接受三聯(lián)療法。而對于rs129798600位點CT型患者，則可以考慮對年齡小于40歲和Tbil異常的患者進行PEG-IFN聯(lián)合RBV治療，對其他患者進行三聯(lián)治療。然而，本研究結果僅僅是初步結果，這一方案是否具有臨床應用價值還需要大量的臨床驗證進行支持。

總之，本研究結果初步表明，常規(guī)肝功能項目和IL-28B基因多態(tài)性可以為感染HCV基因型1的CHC患者的治療方案提供進一步的信息，對CHC患者的個性化治療具有重要參考價值。

參考文獻：

[1] Fried MW， Shiffman ML， Reddy KR， et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection [J]. N Engl J Med 2002； 347（13）： 975-982.

[2] Manns MP， McHutchison JG， Gordon SC， et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2a plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C： a randomized trial [J]. Lancet 2001； 358（9286）： 958-965.

[3] Ghany MG， Strader DB， Thomas DL， Seeff LB. Diagnosis， management， and treatment of hepatitis C： an update [J]. Hepatology 2009； 49（4）： 1335-1374.

[4] Balagopal A， Thomas DL， Thio CL. Il28B and the control of hepatitis C virus infection [J]. Gastroenterology 2010； 139（6）： 1865-1876.

[5] 廖祥偉，凌云，李新華，等. 宿主IL28B基因型聯(lián)合病毒基因型對慢性丙型肝炎抗病毒療效的預測[J]. 中國病毒病雜志 2011；1（1）： 35-40.

[6]Civeira MP， Prieto J. Early predictors of response to treatment in patients with chronic hepatitis C [J]. J Hepatol 1999； 31（Suppl 1）： 237-243.

[7] Everhart JE， Wright EC. Association of γ-glutamyl transferase （GGT） activity with treatment and clinical outcomes in chronic hepatitis C （HCV） [J]. Hepatology 2013； 57（5）： 1725-1733.

[8] Shi X， Pan Y， Wang M， et al. IL28B genetic variation is associated with spontaneous clearance of hepatitis C virus， treatment response， serum IL-28B levels in Chinese population [J]. PLoS One 2012； 7（5）： e37054.

[9] Ghany MG， Nelson DR， Strader DB， Thomas DL， Seeff LB. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection： 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases [J]. Hepatology 2011； 54（4）： 1433-1444.

[10]Akuta N， Suzuki F， Hirakawa M， et al. Amino acid substitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin [J]. Hepatology 2010； 52（2）： 421-429.