吳成璋

【摘 要】目的：探討B(tài)PH合并膀胱結(jié)石同期治療的有效方法。方法：采用TUPKVP聯(lián)合恥骨上用腹腔鏡trocar膀胱穿刺取石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者15例。即在電切鏡監(jiān)視引導(dǎo)下，將腹腔鏡5～10mmtrocar經(jīng)恥骨上穿刺入膀胱，用腹腔鏡取石鉗取石，再行TUPKVP。結(jié)果：15例均一次手術(shù)成功，取石率100%，手術(shù)時間55～95min，平均75min，其中取石時間5～15min，平均8.5min；術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7天；術(shù)后住院時間7～9天，平均7.2天。術(shù)后隨訪3～20個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，Qmax﹥15ml/s。結(jié)論：TUPKVP聯(lián)合恥骨上穿刺膀胱取石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石，具有取石時間短、創(chuàng)傷小、操作簡單及安全有效等優(yōu)點，尤其適合膀胱較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石患者。

【關(guān)鍵詞】前列腺增生；膀胱結(jié)石；經(jīng)尿道前列腺等離子電切；腹腔鏡trocar；膀胱穿刺。

BPH合并膀胱結(jié)石者達BPH患者的10%以上〔1〕。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）加經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)或恥骨上膀胱切開取石術(shù)是目前較多采用的治療方法。為探討該類患者同期治療有效的方法，2010年7月～2012年8月，我們借鑒腹腔鏡操作技術(shù)及其器械優(yōu)勢，采用TUPKVP聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺取石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石患者15例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者15例，年齡58～83歲，平均71.5歲。15例均有排尿困難病史，病程0.5～12年。伴有間歇性肉眼血尿10例，膀胱刺激癥8例，排尿中斷12例，尿潴留5例。合并高血壓6例，慢性支氣管炎4例，腎功能損害1例，糖尿病1例。術(shù)前均行KUB+IVU、泌尿系超聲、PSA及尿動力學(xué)檢查，排除前列腺癌及神經(jīng)原性膀胱，診斷BPH合并膀胱結(jié)石。術(shù)前IPSS平均22.5分，Qmax3.8～13.6ml/s，平均8.6ml/s。術(shù)前估計前列腺體積30.2～88.4ml，平均51.4ml。B超提示：膀胱結(jié)石單發(fā)12例，結(jié)石直徑1.8～4.6cm，平均2.6cm；多發(fā)結(jié)石3例，結(jié)石數(shù)量2～6枚，平均3.5枚，結(jié)石直徑0.8～3.2cm，平均2.2cm。

1.2 手術(shù)方法

持續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯F27電切鏡設(shè)備，電切功率160～200W，電凝功率80～100W，0.9%生理鹽水用三升袋連續(xù)沖洗。經(jīng)尿道口置入膀胱電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱頸，檢查膀胱內(nèi)結(jié)石情況及有無其他病變，了解雙側(cè)輸尿管口位置及BPH情況。

充盈膀胱腔，恥骨上2cm處做1cm正中縱行小切口，切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，5～10mm腹腔鏡trocar在膀胱鏡監(jiān)視下自膀胱前壁戳入膀胱腔，關(guān)閉trocar排氣孔，自trocar插入取石鉗，膀胱鏡監(jiān)視引導(dǎo)下1次或分次鉗夾取凈結(jié)石（見圖片一、圖片二），取石后trocar排氣孔連接引流管到臺下引流膀胱沖洗液。 隨后在低壓狀態(tài)下行常規(guī)TUPKVP，切除增生的前列腺組織，徹底電凝止血，沖洗器吸出切除的組織碎塊。電切鏡觀察無明顯出血及殘留結(jié)石、前列腺組織碎片，拔除電切鏡，留置三腔單氣囊導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管牽引固定，拔除恥骨上穿刺的trocar，檢查有無液體外滲，插入雙腔氣囊導(dǎo)尿管做膀胱造瘺，氣囊注入鹽水15ml，持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)畢。

2 結(jié)果

15例均手術(shù)成功，取石率100%。手術(shù)時間55～95min，平均75min，其中取石時間5～15min，平均8.5min；無一例發(fā)生TUR綜合癥。術(shù)后膀胱沖洗時間1～3天，膀胱造瘺管拔除時間3～5天，術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～7天；術(shù)后住院時間7～9天，平均7.2天。術(shù)中術(shù)后無一例輸血；術(shù)后無切口感染、膀胱創(chuàng)口尿外滲等并發(fā)癥。術(shù)后病理證實為良性前列腺增生；術(shù)后隨訪3～20個月，平均11.5個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)，Qmax﹥15ml/s。

3 討論

在中老年男性中，膀胱結(jié)石的發(fā)生與下尿路梗阻有密切關(guān)系，常與BPH或膀胱頸纖維化引起的膀胱出口梗阻有關(guān)。BPH合并膀胱結(jié)石是手術(shù)治療的指征之一。TURP是目前手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于BPH合并膀胱結(jié)石目前多采用TURP加處理膀胱結(jié)石的治療方法。

TURP聯(lián)合大力碎石鉗碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)對于單發(fā)及較小（直徑﹤2.0cm）的膀胱結(jié)石是一種理想的手術(shù)方法，可取得較好的療效〔2、3〕。但是，用于膀胱大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石時存在許多缺點，如需多次更換經(jīng)尿道操作器械，增加尿道損傷的機會、風(fēng)險；術(shù)中易發(fā)生膀胱粘膜損傷、出血導(dǎo)致術(shù)野欠清，使TURP難度增加及水中毒等TURP并發(fā)癥增加〔4〕。

范民等〔5〕采用TURP加電切鏡夾取石術(shù)同期治療對BPH合并膀胱結(jié)石患者，雖然方法簡單有效，但無法應(yīng)用于大于1.2cm的膀胱結(jié)石。周錦棠等〔6〕采用小切口聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石32例，認為可作為BPH合并膀胱大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石患者的首選治療方法。該方法既保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，又增加TURP的手術(shù)安全性，但仍需切開膀胱并縫合膀胱切口。

本文資料顯示采用充盈膀胱腔后，用腹腔鏡trocar 行恥骨上膀胱穿刺，借鑒腹腔鏡操作技術(shù)，膀胱電切鏡相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)中的觀察鏡，恥骨上穿刺的trocar 為操作孔，腹腔鏡取石鉗在電切鏡監(jiān)視下自trocar 通道插入膀胱腔，1次或分次鉗夾取凈結(jié)石，再行TUPKVP。這樣結(jié)石可以完整取出，較大結(jié)石也可夾碎分次取出，反復(fù)進出膀胱的取石鉗不增加膀胱的損傷，達到降低結(jié)石碎片殘留復(fù)發(fā)的風(fēng)險；同時恥骨上穿刺經(jīng)trocar 排氣孔引流有利于膀胱持續(xù)低壓灌注沖洗，使前列腺等離子電切速度加快，縮短手術(shù)時間，減少尿外滲及水中毒的發(fā)生；并且無需要氣壓彈道、激光等碎石器械，降低患者的手術(shù)費用。

TUPKVP聯(lián)合腹腔鏡trocar恥骨上穿刺取石術(shù)，首先必須在膀胱電切鏡監(jiān)視下經(jīng)建立的trocar通道用腹腔鏡取石鉗夾取結(jié)石，取石結(jié)束后保留trocar，打開其排氣孔作為引流孔，使TUPKVP在膀胱低壓狀態(tài)下進行，電切時術(shù)野清晰，速度加快，縮短手術(shù)時間。若先行TUPKVP，可能因前列腺窩創(chuàng)面滲血影響膀胱內(nèi)視野，致取石無法進行?；蛞蚯傲邢佥^大，電切后忙于止血，膀胱腔視野差，手術(shù)者無心進一步取石，勉強取石也會引起周圍組織損傷或結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。Kamat〔7〕報告先行TURP，再行經(jīng)恥骨上通道控制沖洗液的流出，同時沖洗液會經(jīng)恥骨上穿刺孔漏出。我們在取石完成后繼續(xù)留置trocar，打開trocar排氣孔作為引流孔，即減少了膀胱的損傷，又為TUPKVP提供了一個低壓、清晰的操作視野，防止TUR綜合癥及術(shù)后膀胱沖洗時尿外滲的發(fā)生。

其次，膀胱取石完成，TUPKVP結(jié)束，沖洗出前列腺組織碎塊后，留置導(dǎo)尿管，拔除恥骨上trocar，放置造瘺管，造瘺管放置后氣囊注水15ml并稍加牽引，防止尿外滲；造瘺管3～5天拔除，未發(fā)生尿瘺情況。

由于腹腔鏡取石鉗的最大張口直徑有限，對大于5cm的膀胱結(jié)石根據(jù)結(jié)石形態(tài)不同部分可以夾碎取出，我們目前尚無更多的經(jīng)驗積累。畢竟膀胱結(jié)石大于5cm的臨床上少見。相信，隨著器械的改進，技術(shù)的熟練，膀胱切開取石會被微創(chuàng)手術(shù)替代。

總之，TUPKVP聯(lián)合恥骨上膀胱穿刺取石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石，改良了常規(guī)的小切口膀胱切開取石術(shù)，具有取石時間短，取石徹底，操作安全、簡單、高效，損傷小，費用低等優(yōu)點，尤其適合對BPH合并膀胱較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石患者的治療，值得推廣應(yīng)用。

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