周可 朱榕

【關鍵詞】子宮頸；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；病理學；臨床；病例報告

2013年4月～5月我院收治了宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例患者， 現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介：病例1：患者女，40歲，因“陰道多量流液3月余，陰道出血20余天?！比朐?。患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期34天，經(jīng)期7天，量中，色紅，偶有痛經(jīng)。末次月經(jīng)2013-4-5 經(jīng)量同前。月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陰道多量流液。20余天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，無腹痛腹脹，即到當?shù)蒯t(yī)院B超示：宮內(nèi)環(huán)下移，子宮肌瘤，左卵巢囊腫，行宮頸活檢“宮頸癌”。來我院就診，我院病理會診示：宮頸低分化癌（腺癌，低分化腺鱗癌待查）。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，少量淡黃色分泌物；宮頸菜花狀贅生物約1*1厘米，有接觸性出血，子宮常大，無壓痛；左附件無增厚，無壓痛；右附件無增厚，無壓痛。 入院后行盆腔磁共振：子宮頸部前壁偏右側(cè)異常信號占位，結合臨床考慮宮頸癌。排除手術禁忌后于2013-4-15日行“腹腔鏡下廣泛子宮全切+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結清掃術” ，術中探查：子宮前位，增大如孕40+天大小，表面光滑，宮旁及穹窿軟，左卵巢可見一3*3cm大小囊腫，雙側(cè)輸卵管及左卵巢外觀無殊，盆腹膜、大網(wǎng)膜、肝、膈、腸管表面、膀胱未見病灶結節(jié)。遂行上術，切下組織剖視：宮頸可見一1*1.5cm大小菜花樣組織，未侵及深肌層，陰道穹窿及陰道壁無殊，雙側(cè)附件及清掃的淋巴結送常規(guī)病理。術后病理報告：（廣泛子宮全切標本）宮頸混合性癌（大部分為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細胞癌）+少部分腺癌）子宮平滑肌瘤，腫瘤侵及肌層1/3處，宮旁及陰道切緣陰性，盆腔各組淋巴結未見轉(zhuǎn)移，P63（-），CK18（+），CK7（部分+），CK20（-），P53（-），PR（-），ER（-），CgA（大部分+），Syn（大部分+），Ki67（85%），CK5/6（部分+），術后請放療科會診后于我院行放療。

病例2：患者女，32歲，因“宮頸癌術后4年，再次發(fā)現(xiàn)腎臟積水20+天”入院?；颊?年前因陰道不規(guī)則流血，行相關檢查后確診宮頸癌，于2009.6.9我院行“廣泛子宮切除+右附件切除+左輸卵管切除術+左卵巢移位術”，術后病理：（子宮頸）低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，2009.6.23、7.18及8.12行（VP-16：100mg d1-5+順鉑：30mg d1-4）方案化療3次，腫標一直正常。2011.06.23本院肝膽B(tài)超：右腎積水伴右側(cè)輸尿管上段擴張。右側(cè)髂血管周圍低回聲，于2011.6.30在全麻下行“盆腔粘連分離+腹腔腫塊切除術”，術后病理示：髂血管周圍組織低分化癌浸潤或轉(zhuǎn)移。術后定期門診隨診，20+天（4.19）行泌尿系B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管擴張伴右腎積水，本次入院5天前復查B超示右下腹髂血管周圍探及范圍約2.8*1.4cm低回聲團塊，邊界清，右側(cè)輸尿管中上段擴張約1.1cm，并予以放置雙J管。婦檢：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道殘端愈合佳，盆腔空虛，未及包塊。于2013-5-17行“經(jīng)腹盆腹腔粘連分解+盆腔腫塊切除+輸尿管修復整形+大網(wǎng)膜切除術” 術中見：大網(wǎng)膜致密粘連于腹壁及盆腔，腸管與腹壁、盆側(cè)壁、彼此之間廣泛粘連，分離粘連后可見一腫塊條索狀，上界位于髂內(nèi)外動脈分叉處，下界位于膀胱上動脈終末支，側(cè)界達盆壁，大小約5*3*1cm，輸尿管包裹其中，髂外動脈直徑偏細，約3mm。術后病理：（盆腔腫物）纖維脂肪組織內(nèi)見低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌浸潤或轉(zhuǎn)移（大網(wǎng)膜）網(wǎng)膜組織內(nèi)未見腫瘤 （盆腔）低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌浸潤或轉(zhuǎn)移，CK（pan）（+），CK5/6（-），CgA（+），CD56（+），P63（-），Syn（+），Ki67（+40%）。

2 討論

2.1子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤定義是發(fā)自神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的一大類腫瘤， 惡性者稱為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ neuroendocrine cervica l carc inoma， NECC）是一種罕見的宮頸惡性腫瘤，占宮頸惡性腫瘤的比例不到5%，。1997年美國癌癥研究會將子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌、非典型類癌、大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細胞癌4類， 使NTC 有了明確的歸類和描述， 其中小細胞癌較其他類型常見， 其次為類癌、非典型類癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 [1] ， 病因至今未明。

2.2 臨床特征：宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術前與普通類型宮頸癌難以區(qū)分， ?？坎z及免疫組化明確診斷， 本文2 例均有不規(guī)則陰道流血和接觸性出血的癥狀， 與普通宮頸癌類似。一例為初發(fā)病例，一例為復發(fā)病例，此種屬于罕見病理類型宮頸癌，預后差，易復發(fā)。

2.3 診斷與鑒別診斷：：宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷首先應排除轉(zhuǎn)移性腫瘤， 然后以組

織病理形態(tài)學為基礎， 聯(lián)合運用免疫組織化學標記，提高診斷的準確性。K im 等[2] 對13例宮頸小細胞癌進行細胞學涂片分析發(fā)現(xiàn)， 宮頸小細胞癌具有一定的細胞學異常， 認為細胞學有助于宮頸疾病的早期診斷和治療。

2.4治療：NTC 發(fā)病率低， 病例數(shù)少， 尚無統(tǒng)一的理想治療方法， 目前多采用手術、輔以放療和化療相結合的綜合治療方法， 具體治療方案的選擇主要取決于病理分型、臨床分期和腫瘤范圍。早期病例應行廣泛性全子宮+ 雙附件+ 盆腔淋巴結切除術， 術后殘端陽性、陰道受累、宮旁浸潤及淋巴結轉(zhuǎn)移的患者輔以放射治療。晚期不能手術的則予以放療和（或）化療。[3，4]

2.5預后：宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌無固定發(fā)病年齡，惡性程度較高，占宮頸浸潤癌的0.3%-2%，該疾病預后很差，5 年生存率只有35.7%。[5]具有獨特的生物學行為。由于SCNCC 的發(fā)病機制尚不清楚， 且發(fā)病率低， 缺少前瞻性研究， 所以尚缺乏規(guī)范化的治療方案。目前普遍采用以手術、放療和化療相結合的綜合治療， 但大多數(shù)患者仍在1～ 2 年內(nèi)死亡。文獻報道其2 年生存率約40%， 5 年生存率為10%～ 40%[6] 。目前化療的總體療效并不理想， VAC/ EP化療方案被認為是最有效的方案， 術后是否輔助放療并無差異。

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