劉新榮　于君

【摘 要】目的：促進(jìn)護(hù)士全面系統(tǒng)了解病情，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全，并積累臨床資料。方法：自行設(shè)計(jì)病人病情匯總表（下稱：匯總表），由當(dāng)班護(hù)士概括填寫病情，做口頭及書面交班。對(duì)病人后續(xù)修正診斷及更改治療方案、護(hù)理措施等，由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)填寫。每月整理裝訂成病人病情一覽冊(cè)。結(jié)果：通過匯總表的設(shè)計(jì)和使用，培養(yǎng)護(hù)士系統(tǒng)概括病情的能力，使三班護(hù)士簡(jiǎn)便、全面了解病人病情。結(jié)論：匯總表的應(yīng)用提高專科業(yè)務(wù)水平和交接班質(zhì)量，充分落實(shí)護(hù)理核心制度，保證護(hù)理安全，并積累臨床資料。由于匯總表設(shè)計(jì)簡(jiǎn)明，填寫方便，未增加護(hù)士工作量。

【關(guān)鍵詞】病人病情匯總表；設(shè)計(jì)；應(yīng)用

了解病人的病情是護(hù)士在臨床護(hù)理工作中的最基本要求。在工作中，由于床位周轉(zhuǎn)加快，工作量加大，護(hù)理人員缺編，人員構(gòu)成年輕化及護(hù)理工作三班交接的工作特點(diǎn)等，常常導(dǎo)致護(hù)士不能全面的了解病人病情，護(hù)理工作只是被動(dòng)的執(zhí)行醫(yī)囑，不能體現(xiàn)和提高?？茦I(yè)務(wù)水平，無法很好的進(jìn)行整體護(hù)理，降低護(hù)士的自我價(jià)值和效能感，并且易引起護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們從2012年開始自行設(shè)計(jì)和應(yīng)用病人病情匯總表。取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 設(shè)計(jì)初衷 護(hù)理工作三班交接的特點(diǎn)，要求不僅專業(yè)護(hù)士，包括夜班護(hù)士都必須全面了解病人病情，使觀察、護(hù)理病人心中有數(shù)，有的放矢。如何使護(hù)士重視病情了解、方便獲悉病情、提高和培養(yǎng)概括病情的能力，基于上述目的，設(shè)計(jì)并應(yīng)用。

1.2 記錄內(nèi)容：包括病人入院時(shí)間，床號(hào)，姓名，年齡，診斷，癥狀，體征，既往史，特殊檢查，治療，護(hù)理級(jí)別，飲食，護(hù)理要點(diǎn)。

1.3 記錄方法：病情報(bào)告表由白班專業(yè)護(hù)士針對(duì)當(dāng)日入院新病人進(jìn)行總結(jié)填寫，交班給夜班護(hù)士，在交班的時(shí)候進(jìn)行簡(jiǎn)短的介紹，夜班護(hù)士可以在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人的病情有一個(gè)大概的了解，在夜間可以更好的為病人服務(wù)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。病情匯總表可以使專業(yè)護(hù)士更好的了解病人的病情變化，并且提高系統(tǒng)總結(jié)和概括病情的能力，對(duì)于休班當(dāng)日收治的病人也可以用最短的時(shí)間、簡(jiǎn)單明了的方式來了解。最后將病情總結(jié)表裝訂成冊(cè)，成為科室病人病情一覽表。

2 結(jié)果

通過病情報(bào)告表的設(shè)計(jì)和臨床應(yīng)用，取得較好效果。在臨床交接班、晨會(huì)交班提問、護(hù)理部檢查等護(hù)理工作中，效果滿意，護(hù)理質(zhì)量提高，病人滿意度提高。

3 討論

3.1 培養(yǎng)護(hù)士系統(tǒng)了解和概括總結(jié)病情的能力。病情總結(jié)表項(xiàng)目清楚，填寫簡(jiǎn)單，從內(nèi)容上使護(hù)士了解病情概括的要點(diǎn)，提高年輕護(hù)士總結(jié)和臨床分析能力，積累?？浦R(shí)，培養(yǎng)專業(yè)水平。

3.2 便于三班護(hù)士迅速、全面了解病情。夜班護(hù)士要求全面了解病人病情變化，通過病情匯總表，使護(hù)士能夠迅速、簡(jiǎn)便獲取病人信息，工作做到心中有數(shù)，觀察病人有目的、有重點(diǎn)，提高預(yù)見能力，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)意外突發(fā)事件，提高搶救、護(hù)理水平。

3.3 落實(shí)護(hù)理核心制度，提高交接班質(zhì)量。交接班環(huán)節(jié)是護(hù)理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是薄弱環(huán)節(jié)。有效、高質(zhì)量的交接班是保證病人病情觀察和治療護(hù)理連續(xù)性的重要手段。通過病情匯總表，使病情交接不僅床頭口頭交班，更有書面交班，同時(shí)作為護(hù)理記錄的補(bǔ)充，使交接班內(nèi)容突出，護(hù)士了解迅速、全面，有效保證護(hù)理質(zhì)量。

3.4 制成病人病情一覽冊(cè)，為護(hù)理科研積累臨床資料。