黃科志　楊天珍　何美群

【摘 要】總結(jié)快速康復(fù)外科理念在我科40例食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用護(hù)理體會(huì)。手術(shù)前的心理輔導(dǎo)、禁食禁飲時(shí)間、免灌腸、及早的肺功能鍛煉；術(shù)中的保溫措施、引流管及手術(shù)切口的選擇；術(shù)后充分的止痛、早期拔除引流管、傷口使用抗菌膜、積極的早期活動(dòng)及鍛煉等快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，40例患者均手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)一出現(xiàn)吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥。在圍手術(shù)期尤其要做好患者的健康宣教及解釋工作，減少顧慮及擔(dān)心。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科；護(hù)理；食管癌

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是一種新的外科理念，F(xiàn)TS的研究始于1990年代初，美國(guó)、德國(guó)、丹麥等多個(gè)國(guó)家都對(duì)其可行性進(jìn)行了研究并取得理想的效果。其實(shí)質(zhì)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。這些技術(shù)措施包括：術(shù)前教育、縮短術(shù)前禁飲時(shí)間、術(shù)前給予碳水化合物、調(diào)整鼻胃管及引流管的使用、改善術(shù)前腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化麻醉、術(shù)中保溫、微創(chuàng)手術(shù)、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食及下床活動(dòng)等[1]。在上述措施中，圍術(shù)期的護(hù)理起著至關(guān)重要的作用。我科自2010-2011年以來(lái)把快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于40例食管癌圍手術(shù)期患者，現(xiàn)總結(jié)其應(yīng)用護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

2010年1月至2011年1月入住我科擬行食管癌根治術(shù)的患者40例，男26例，女14例，年齡在內(nèi)45～75歲，平均年齡為55歲。以胃鏡或食管鏡檢查取病理活檢確診為食管癌，并且可以行手術(shù)切除，病理類型不限。40例患者手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理及健康宣教 手術(shù)前 ，食管癌患者通常因?qū)膊≈R(shí)的不了解而對(duì)診斷和手術(shù)產(chǎn)生焦慮、恐懼，甚至絕望的情緒，對(duì)疾病的恢復(fù)信心不足，尤其是擔(dān)心手術(shù)后的康復(fù)及預(yù)后情況，從而增加因手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng) ，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。有研究表明 ，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育 ，包括疾病的診斷、預(yù)后以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法等 ，可以有效減輕患者焦慮和恐懼等不良情緒 ，緩解術(shù)后疼痛 ，使患者更好地配合治療 ，加速術(shù)后恢復(fù)[2]。40例食管癌患者在手術(shù)前均由專職心理護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估并進(jìn)行詳細(xì)的健康指導(dǎo)。

2.1.2 術(shù)前禁食禁飲時(shí)間 術(shù)前晚8點(diǎn)禁食、10點(diǎn)禁水是常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，目的是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物返流誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，然而在臨床上，腸道準(zhǔn)備的過(guò)早進(jìn)行，使患者空腹等待手術(shù)時(shí)間大大延長(zhǎng)，極易產(chǎn)生饑餓感，增加焦慮感及不適感，降低機(jī)體抵抗力，不僅影響患者的睡眠，還容易導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)期間低血壓的發(fā)生，并可加重術(shù)后的胰島素抵抗 ，使血糖升高，而胰島素抵抗被認(rèn)為是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3] 。有研究證實(shí)：在胃腸功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空。因此40例食管癌患者均從午夜開(kāi)始禁食，麻醉前3小時(shí)禁飲，非第一臺(tái)手術(shù)早上9點(diǎn)前還可適量喝些水及非乳類飲料。

2.1.3 術(shù)前免灌腸 食管癌患者手術(shù)前常規(guī)灌腸，作為一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)已沿用數(shù)十年。但1988年Hevland 等薈萃分析結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備對(duì)食管癌手術(shù)患者并無(wú)益處，卻增加了術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)。[4]也有研究表明，食管癌術(shù)前灌腸不僅是一個(gè)應(yīng)激刺激，還會(huì)導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡，使患者疲憊不堪、影響睡眠及增加腹部不適。我科應(yīng)用快速康復(fù)理念，40例食管癌患者手術(shù)前均不再常規(guī)進(jìn)行灌腸。

2.1.4 術(shù)前肺功能訓(xùn)練 術(shù)前肺功能鍛煉能增強(qiáng)患者心肺功能，緩解其緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[5]。40例食管癌患者自入院當(dāng)天便開(kāi)始進(jìn)行肺功能鍛煉的指導(dǎo)，包括縮唇呼吸、腹式呼吸、正確使用呼吸訓(xùn)練器、爬樓梯、集體呼吸操等形式。術(shù)前一日指導(dǎo)并讓患者掌握有效咳嗽排痰的方法及術(shù)后患側(cè)肢體功能鍛煉的順序。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中保溫 術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科中需要考慮的另一個(gè)重要問(wèn)題。持續(xù)過(guò)低體溫能引起凝血病，導(dǎo)致出血增加；使代謝率降低，機(jī)體氧供減少，導(dǎo)致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用降低，使機(jī)體對(duì)傷口感染的抵抗力降低，從而導(dǎo)致傷口感染率的增加；此外還可對(duì)心肝腎各臟器功能造成損害，進(jìn)而延緩患者的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的?？芍滤繹6]。因此為了避免低體溫的發(fā)生，圍手術(shù)期采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。我院手術(shù)室在快速康復(fù)外科理念下對(duì)40例食管癌手術(shù)患者采用措施有：（1）術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露；術(shù)后用溫暖毛毯遮蓋皮膚。必要時(shí)可加溫蓋被。（2）保持溫暖環(huán)境，手術(shù)室溫度一般維持在25～27℃。（3）及時(shí)給氧（注意要濕化）。（4）加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)低溫者，采用能測(cè)量35℃以下的體溫計(jì)，測(cè)直腸體溫。（5）對(duì)靜脈輸注的液體或血液加溫。

2.2.2 引流管的使用及切口皮膚縫合 快速康復(fù)外科主張各類引流管應(yīng)選擇性地使用，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。即使根據(jù)術(shù)中情況需放置引流管者，也應(yīng)根據(jù)引流液的量、性質(zhì)的改變而盡早給予拔除快速康復(fù)外科的目的是縮短住院時(shí)間，往往在出院時(shí)手術(shù)切口尚未完全愈合，所以40例食管癌患者均用可吸收的縫線作切口的皮內(nèi)縫合，不再常規(guī)使用絲線或皮縫釘縫合皮膚，以避免為了拆線而延遲出院，或拆線時(shí)引起的疼痛等不適。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 胸管及導(dǎo)尿管的處理 對(duì)于食管癌手術(shù)，留置胸管是長(zhǎng)久以來(lái)的一個(gè)傳統(tǒng) ，作用有兩個(gè)：一是引流出殘留在胸腔內(nèi)的液體，防止繼發(fā)性感染；二是可為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥提供便利的途徑 ，如術(shù)后胸腔內(nèi)出血、吻合口漏等。但其明顯影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。40例食管癌術(shù)后胸管在術(shù)后24-48H內(nèi)拔除，導(dǎo)尿管在術(shù)后 1天內(nèi)拔除，避免各引流管因放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起相關(guān)的并發(fā)癥或不適反應(yīng)而延遲康復(fù)。

2.3.2 術(shù)后充分止痛 疼痛是手術(shù)后患者最常見(jiàn)的癥狀 ，會(huì)對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不良的影響。良好的鎮(zhèn)痛可以改善患者的焦慮心情 ，保證患者早期活動(dòng)鍛煉和早期進(jìn)食 ，減少心、肺等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。充分止痛是快速康復(fù)中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，40例食管癌患者術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛方法是使用鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵常維持72h。當(dāng)鎮(zhèn)痛泵用完后常規(guī)使用口服止痛藥。其目的是讓患者減少疼痛，促進(jìn)康復(fù)。

2.3.3 術(shù)后傷口處理 食管癌術(shù)后傷口常規(guī)的做法是敷料包扎，進(jìn)行外科換藥。但有研究表明，常規(guī)外科換藥常由于消毒液對(duì)切口的刺激及外力作用于切口表面，常常會(huì)加重切口局部水腫、增加切口出血及開(kāi)裂的機(jī)會(huì)，延遲切口的早期愈合。而傳統(tǒng)紗布覆蓋于切口上，因切口與紗布干燥、粘連，更換敷料時(shí)常常引起傷口出血、再損傷、牽扯性疼痛、從而使傷口延遲愈合。40 例食管癌患者術(shù)后傷口從術(shù)后第一天始拆除敷料，使用今福生抗菌膜噴劑，每天三次。其目的是能有效減少外科換藥的痛苦，促進(jìn)傷口的愈合。

2.3.4 早期鍛煉活動(dòng) 快速康復(fù)外科認(rèn)為，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng) ，可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù) ，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生 ，防止肌肉萎縮 ，有利于患者康復(fù)[7]。40例食管癌手術(shù)患者在術(shù)后當(dāng)晚便指導(dǎo)其清醒后在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) ；術(shù)后第 1天上午 ，指導(dǎo)患者在床邊或病房?jī)?nèi)，下午可到病房走廊內(nèi)走動(dòng) ；術(shù)后第 2天 ，指導(dǎo)患者可進(jìn)行基本正常的活動(dòng)。肺功能鍛煉在患者麻醉清醒后便開(kāi)始進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天可行深呼吸及有效咳嗽排痰；術(shù)后第一天開(kāi)始使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行鍛煉并繼續(xù)行深呼吸及有效咳嗽排痰。

2.3.5 出院指導(dǎo) 出院前均讓40例食管癌患者詳細(xì)講解出院后如何正確飲食、定期復(fù)查、合適鍛煉等知識(shí)并讓其復(fù)述，確保掌握無(wú)誤。

3 討論

快速康復(fù)外科主要目的是促進(jìn)患者康復(fù)、減少并發(fā)癥，最終使患者早期出院、減少醫(yī)療費(fèi)用，最大限度地利用有限的醫(yī)療資源。但由于傳統(tǒng)觀念影響，多數(shù)患者甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)快速康復(fù)的某些措施心存疑慮，如術(shù)前2小時(shí)可喝水或飲料、術(shù)后早期下床活動(dòng)。這些在護(hù)理工作中應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前教育、悉心的床邊指導(dǎo)來(lái)鼓勵(lì)患者、提高其依從性及自信心。

快速康復(fù)外科的實(shí)施使多數(shù)食管癌患者于術(shù)后一周可以出院，而某些術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺等可能在出院后才出現(xiàn)，患者及家屬可能會(huì)對(duì)早期出院表示擔(dān)心；因此，患者出院時(shí)詳細(xì)的出院指導(dǎo)是必不可少的，如指導(dǎo)患者如何飲食、如何鍛煉、如何復(fù)查、如何觀察異常的情況等。

如何讓快速康復(fù)外科理念在更多的領(lǐng)域里走得更遠(yuǎn)是擺在我們面前的一項(xiàng)重要任務(wù)，我們將繼續(xù)開(kāi)展此課題的進(jìn)一步研究。

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