惠迎春等

【摘 要】目的：探討手足口?。℉FMD）合并心肌損傷患兒血漿B-型鈉尿肽（BNP）和心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）水平變化的意義。方法：診斷為手足口病的患兒60例，按心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為心肌損傷組30例，單純手足口病組30例及健康對(duì)照組20例，測(cè)定所有患兒BNP、心肌酶譜（包括肌鈣蛋白I），觀察BNP、cTnI的水平變化及治療前后變化。結(jié)果：心肌損傷組血漿BNP、cTnI水平明顯高于其他組（P < 0.05），經(jīng)治療后BNP、cTnI水平明顯降低，與治療前差異有顯著性（P <0.05）。結(jié)論：血漿BNP 和cTnI水平變化對(duì)于HFMD患兒心肌損傷的診斷及指導(dǎo)治療有重大意義。

【關(guān)鍵詞】腦鈉肽；肌鈣蛋白I；手足口病；嬰幼兒

手足口?。℉FMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，以腸道病毒71型（EV71）及柯薩奇病毒A16型感染多見(jiàn)，好發(fā)于5歲以下兒童，臨床可分為普通型、重癥型及危重型[1]。危重型病死率極高，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，如心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等，常遺留不同程度后遺癥，尋找一些客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)HFMD患兒并發(fā)心肌損傷做出早期診斷，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。B型鈉尿肽（Brain/B-type natriuretic peptide，BNP）是一種肽類激素，主要由心室肌細(xì)胞分泌[2]。BNP在兒童心血管疾病中研究較多，與心功能障礙有密切關(guān)系，此外，有研究表明，手足口病時(shí)常有心肌損傷[3]而心肌肌鈣蛋白I（cTnI）反應(yīng)心肌損傷的敏感性及特異性均較高。因此測(cè)定血清cTnI水平對(duì)判斷有無(wú)心肌損傷及損傷程度，進(jìn)而指導(dǎo)治療有一定意義。我們旨在通過(guò)對(duì)不同臨床分型的手足口病患兒血漿BNP及cTnI水平變化進(jìn)行分析，為手足口病患兒心肌損傷的早期診斷及指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

以2012年1月至7月在我院感染二科住院的手足口病患兒60例作為研究對(duì)象，參照徐靈敏等診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分為手足口病合并心肌損傷組（簡(jiǎn)稱心肌損傷組）和單純手足口病組，每組30例。心肌損傷組男16例， 女14例， 平均年齡2-5歲；單純手足口病組男15例， 女15例，平均年齡2-5歲。在我院兒童保健科體檢的健康兒童20例設(shè)為對(duì)照組，其中男12例，女8例， 平均年齡2-5歲。3組在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手足口病病例符合2008年衛(wèi)生部頒布的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)：在流行季節(jié)發(fā)病，嬰幼兒多見(jiàn)，發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，若無(wú)皮疹，不診斷為手足口病。本研究獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患兒入院后24h內(nèi)抽取靜脈血送檢，常規(guī)測(cè)定肝功、心肌酶譜（包含乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I及超敏C反應(yīng)蛋白）、EV-71-IgM抗體及BNP，均于我院檢驗(yàn)科完成。同時(shí)常規(guī)拍胸片，排除肺水腫。心肌損傷組經(jīng)治療后10天，再次測(cè)定BNP及心肌肌鈣蛋白I，并與治療前比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和隨機(jī)區(qū)組方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1心肌損傷組血漿BNP及cTnI含量明顯高于單純手足口病組

及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）；單純手足口病組和對(duì)照組BNP及cTnI含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3組間BNP及cTnI水平的比較. 見(jiàn)表1

2.2心肌損傷組治療前后血漿BNP及cTnI水平的比較

心肌損傷組治療前后血漿BNP及cTnI水平明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的嬰幼兒常見(jiàn)病，該病臨床表現(xiàn)輕重各異，輕者一周內(nèi)可自愈，嚴(yán)重者引起心肌炎、腦炎、肺水腫、肺出血等致命性并發(fā)癥。有資料表明手足口病心肌損傷的程度與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，其中心肌損傷和心力衰竭是導(dǎo)致患兒死亡的常見(jiàn)原因之一，但目前尚缺乏早期診斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，B型尿鈉肽（B—type natriuretic peptide，BNP）和心肌肌鈣蛋白I在成人和兒童中成為評(píng)價(jià)心功能異常的非常敏感的指標(biāo)。

B型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是尿鈉肽家族成員之一，1988年首先發(fā)現(xiàn)于豬腦[7]，有排鈉、利尿、舒血管和抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的作用，主要由心室肌細(xì)胞分泌，左心室容積增加和壓力負(fù)荷過(guò)重是刺激心室肌細(xì)胞分泌BNP的主要原因。手足口病患兒引起B(yǎng)NP升高的可能原因是患兒體內(nèi)交感風(fēng)暴，大量炎性因子（血管緊張素、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等）釋放，促進(jìn)心臟合成、釋放BNP；臨床上過(guò)多、過(guò)快補(bǔ)充液體，心室容量負(fù)荷增加，也造成BNP分泌增加。rybauskiene等指出，心肌損傷時(shí)BNP濃度和CK.MB、肌鈣蛋白I都升高，并相互影響，以BNP的升高最明顯，其釋放是機(jī)體對(duì)心肌損傷和室壁張力改變的代償反應(yīng)，導(dǎo)致BNP受體的腺苷酸環(huán)化酶過(guò)度表達(dá)，對(duì)心肌重塑起保護(hù)作用。本組病例發(fā)現(xiàn)單純手足口病組患兒的BNP水平無(wú)增高，說(shuō)明單純手足口病組患兒尚未對(duì)心血管系統(tǒng)造成影響。而心肌損傷組患兒血漿BNP明顯高于單純手足口病組及健康對(duì)照組，與病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷及病毒血癥導(dǎo)致大量炎性因子釋放引起室壁張力改變有關(guān)。經(jīng)治療，BNP明顯下降，表明受損心肌細(xì)胞部分修復(fù)，測(cè)定BNP對(duì)指導(dǎo)治療效果有一定意義。

cTnI是心肌橫紋肌上的結(jié)構(gòu)蛋白，存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，具有很高的敏感性及特異性，cTnI在心肌受損后6h開(kāi)始升高，可持續(xù)升高1周， cTnI檢測(cè)作為心肌損傷的高度敏感和特異性的早期診斷指標(biāo)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)同 并已應(yīng)用于認(rèn)為有心肌損害的疾病的診斷。本組病例研究結(jié)果顯示：在心肌損傷組患兒中，血漿cTnI水平較單純手足口病組及健康對(duì)照組有不同程度的升高，說(shuō)明手足口病患兒因病毒損害、體內(nèi)炎癥因子釋放等因素造成心肌細(xì)微結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致cTnI增高。損害原因除與病毒直接侵犯心肌有關(guān)外，神經(jīng)源性心臟損害占有一定的因素。同時(shí)經(jīng)治療，cTnI明顯降低，因此，檢測(cè)血清cTnI有助于早期判斷HFMD患兒心肌損害的程度，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。

本研究表明，手足口病患兒合并心肌損傷時(shí)患兒血漿BNP和cTnI明顯升高， 因此，檢測(cè)兩者在血液中的變化， 可以提高對(duì)手足口病合并心肌損傷患兒的早期診斷，及早干預(yù)，并為評(píng)價(jià)治療效果提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）[S].北京，2008 。

[2] Kulln M.Molecular physiology of natriurefc peptide signalling[J].Basic Res Cardiol，2004，99（2）：76-82.

[3] 李明，楊書香，朱寶玉，等.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療對(duì)急性心源性肺水腫患者腦鈉肽的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（16）：1967-1968.