鐘璐 張榮臻 毛德文

摘要：教學(xué)查房是一種以現(xiàn)有臨床住院病例為基礎(chǔ)的實踐教學(xué)，是實習(xí)帶教過程中的一個重要環(huán)節(jié)，目的是解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題。通過教學(xué)查房，能讓學(xué)生有機(jī)會演示和驗證自己的臨床能力，并結(jié)合實例，帶著問題，在教師的引導(dǎo)下去觀察、發(fā)現(xiàn)、判斷，以培養(yǎng)獨立思考和臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；教學(xué)查房；改革實踐

中圖分類號：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）09-0177-02

筆者通過現(xiàn)有教學(xué)查房模式的整理，將臨床教學(xué)查房模式的改革實踐歸納如下。

1.導(dǎo)師制模式。導(dǎo)師制[1，2]目標(biāo)是以問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。彌補了課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中學(xué)生基本能力和素質(zhì)培養(yǎng)方面的不足。實施導(dǎo)師制，注重學(xué)生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)與能力的培養(yǎng)，尊重學(xué)生個性，真正實現(xiàn)了以人為本、教學(xué)相長的教育理念，是臨床教學(xué)的一種好形式。

2.床邊教學(xué)模式。床旁實踐[3]是獲得正確診斷、治療所需基本資料的最重要手段。通過在床旁與病人接觸后，學(xué)生擁有視、聽、觸等多方面親身經(jīng)歷，能及早地掌握患者病情第一手資料、及時地做出明確的診斷。病人的情況卻往往紛繁復(fù)雜、千變?nèi)f化，要學(xué)會運用正確的臨床思維方法，反復(fù)求證，密切觀察病情，這一切都離不開病人。床邊手把手帶教是一種啟蒙教育和不可替代的基本素質(zhì)訓(xùn)練，是一種為未來職業(yè)生涯打下堅實基礎(chǔ)的最重要的教學(xué)實踐。課堂上學(xué)到的問診和體檢要領(lǐng)，只有通過床邊實踐才能轉(zhuǎn)變?yōu)樽约赫嬲谋绢I(lǐng)。在床旁，教師寥寥數(shù)語的補充詢問，對于一個復(fù)雜病例的富有邏輯性的示范性問診，通過體檢手法的糾正，使學(xué)生得以發(fā)現(xiàn)原來沒有發(fā)現(xiàn)的體征，通過提問使學(xué)生思考一些原來沒有思考過的問題，這一切都將給學(xué)生留下深刻印象、甚至終生難忘[4]。

3.分層次帶教模式。分層次教學(xué)模式[5]（即由高到低依次為責(zé)任醫(yī)師、執(zhí)行醫(yī)師和輔助醫(yī)師三個層次）的實施，推行總帶教負(fù)責(zé)制下的分層次帶教分階段實習(xí)的教學(xué)模式。實施兩個學(xué)年后發(fā)現(xiàn)總體教學(xué)質(zhì)量較舊教學(xué)模式（一帶一模式）有顯著提高。

4.換位思考模式[6]。目前，病人及家屬自我保護(hù)意識增強，在臨床教學(xué)工作中普遍存在拒絕讓實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行操作的現(xiàn)象，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。針對這一現(xiàn)象，在臨床帶教中運用換位思考，做到既尊重病人權(quán)利，又讓實習(xí)醫(yī)生掌握過硬的技術(shù)，從而減少了不必要的醫(yī)患糾紛，當(dāng)醫(yī)生和病人的利益發(fā)生矛盾時，臨床帶教老師最重要的是要協(xié)調(diào)好雙方的權(quán)利和利益的關(guān)系。將換位思考應(yīng)用于臨床帶教，設(shè)身處地地考慮病人與醫(yī)生的不同需求，既不過多增加病人痛苦，又不錯過操作機(jī)會，在保證病人安全的前提下，幫助實習(xí)醫(yī)生圓滿完成實習(xí)計劃。

5.集中示教模擬。目前許多醫(yī)院都擔(dān)負(fù)多個院校的實習(xí)教學(xué)任務(wù)，在制定實習(xí)計劃中存在著學(xué)歷層次不同、實習(xí)計劃不同、實習(xí)時間不同、實習(xí)內(nèi)容不同等諸多矛盾。一個顯著問題是學(xué)生在臨床實習(xí)時對一些基本操作的認(rèn)知明顯缺乏，繼而影響了實際動手能力及鍛煉機(jī)會。我們經(jīng)過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多的學(xué)校臨床技能內(nèi)容的講授是空白，而在實習(xí)大綱中又有明確要求要達(dá)到一定數(shù)量，這就要求在臨床實習(xí)中必須補充這些內(nèi)容。針對這個問題，我們覺得這些知識的補充與其分散在實習(xí)科室講解示教，還不如集中進(jìn)行示教講解。一方面減少了示教老師的隨意性，使操作更加規(guī)范、更加標(biāo)準(zhǔn)，同時也增強了示教老師的責(zé)任感[7]。

6.焦點教學(xué)模式[8]。選擇自己經(jīng)治的、經(jīng)反復(fù)思考才獲得明確診斷和確實療效的病例。報告的臨床資料有病史、圖片和錄像等，全面、翔實而豐富。重點闡述醫(yī)生診治過程中的思維活動，隨著病情的發(fā)展變化，臨床觀察的繼續(xù)深入，實驗室檢查的不斷完善，醫(yī)生的思維活動也在不斷地調(diào)整方向，捕捉新的目標(biāo)。充分顯示基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合，理論與實踐的不斷相容，真正體現(xiàn)臨床綜合思維的訓(xùn)練過程，是實踐—認(rèn)識—再實踐—再認(rèn)識，直到問題化解的過程。

7.PRL模式[9-11]。PBL教學(xué)以學(xué)生為中心，倡導(dǎo)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強調(diào)的以教師講授為主。事實上，“教”與“學(xué)”是互相聯(lián)系、互相依存的，PBL教學(xué)法正是從根本上發(fā)掘、培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力，并針對學(xué)生的需要提供支持和指導(dǎo)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念：“教會學(xué)生學(xué)習(xí)，使之成為一種終身受用的行為習(xí)慣[12]。”PBL教學(xué)讓學(xué)生成為了主動的、積極的知識探究者，利用“問題”引起學(xué)生的注意，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[13]，在臨床見習(xí)教學(xué)中可起到事半功倍的作用，對全面提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量有著重要意義。

8.病案教學(xué)法[14]。臨床實習(xí)階段的主要目的是增加對病例的感性認(rèn)識，掌握基本技能，鍛煉臨床思維能力。病例分析法是針對這些目的采用的教學(xué)方法，目前已成為一種成熟的教學(xué)方法，國內(nèi)已有多篇文章報道病例分析對臨床教學(xué)有促進(jìn)作用[15，16]。近年我們在臨床實習(xí)教學(xué)中采用了這種教學(xué)方法，學(xué)生問卷調(diào)查表明，89%反映良好。病例討論，能有效地把理論知識應(yīng)用于臨床實踐工作中，正確把握臨床工作的基本規(guī)則，妥善處理醫(yī)患關(guān)系等。臨床教學(xué)活動可貫穿其中，能從多方面訓(xùn)練和培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生和青年醫(yī)師的科學(xué)思維和實際應(yīng)用能力，全面提高其醫(yī)學(xué)素質(zhì)。由于臨床工作涉及面廣，每次討論應(yīng)有計劃、有主題、有目的、有準(zhǔn)備，才能收到良好效果[17]。

綜上所述，病房是培養(yǎng)醫(yī)生的最好課堂，教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑。只要能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，達(dá)到教學(xué)目的，采用什么樣的方式都是允許的。查房時，帶教老師要有意識地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識，幫助他們由此及彼，由表及里的分析病情，從而更好的把課本知識同實際病例結(jié)合起來，加深對疾病的認(rèn)識，在診治病人的過程中，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的思維能力。高等醫(yī)學(xué)教育的模式要有創(chuàng)造性和創(chuàng)新性，在學(xué)生的培養(yǎng)上要注意發(fā)展個性，加強實踐教學(xué)，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，強化臨床實踐技能。這是醫(yī)學(xué)教育改革不斷深入的必然結(jié)果，也是21世紀(jì)對高等醫(yī)學(xué)教育的必然要求。要培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)的高素質(zhì)新型醫(yī)學(xué)人才，就必須引入新的臨床醫(yī)學(xué)教育理念。因此尋找一種能夠培養(yǎng)出高質(zhì)量人才的教學(xué)模式顯得尤為重要，也是教學(xué)者應(yīng)該考慮的問題。

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基金項目：2012年度新世紀(jì)廣西高等教育教學(xué)改革工程課題（2012JGA156）