劉耿超

[摘要] 目的 評(píng)估鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療的臨床效果。 方法 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者共43例，均采用鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療。 結(jié)果 本組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間3～28個(gè)月（平均12.9個(gè)月），X線片顯示3～6個(gè)月內(nèi)所有骨折均骨性愈合，依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)65.1%（28/43），良25.6%（11/43），可9.3%（4/43），優(yōu)良率為90.7%。隨訪期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 在治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折方面，鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨具有微創(chuàng)、骨折愈合時(shí)間短、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）09-0123-02

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，多由高能量損傷所致。由于該類骨折為典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且脛骨平臺(tái)骨折粉碎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面塌陷，松質(zhì)骨壓縮，其處理和預(yù)后嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)該類骨折常常合并半月板、膝關(guān)節(jié)韌帶或關(guān)節(jié)軟骨損傷，若遺漏診斷或處理不當(dāng)均可能造成膝關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等關(guān)節(jié)功能障礙。鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來(lái)應(yīng)用于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的新技術(shù)，已取得了一定的療效[1-3]。2009年10月～2012年10月，我院收治復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者43例，均行鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料為2009年10月～2012年10月我院43例脛骨平臺(tái)骨折患者，年齡22～54歲，平均37.6歲；女11例，男32例。按Schatzker分型：Ⅵ型9例，Ⅴ型16例，Ⅳ型18例。致傷原因：摔傷11例，交通傷23例，墜落傷9例。開(kāi)放性損傷15例，閉合性損傷28例。合并損傷：側(cè)副韌帶損傷9例，半月板損傷20例，交叉韌帶損傷8例。手術(shù)治療均在傷后3～7 d進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法

本組43例患者均采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療。入院后常規(guī)行牽引治療，抬高患肢，給予消腫、抗感染、補(bǔ)液等處理，待軟組織條件好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。術(shù)前查看影像學(xué)資料，手術(shù)入路依據(jù)患者的受傷部位和程度而定。連續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療，常規(guī)取膝前外側(cè)或內(nèi)側(cè)小切口，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，采用膝前正中切口，先清除關(guān)節(jié)內(nèi)的異物和積血，暴露骨折端，確定骨折復(fù)位的參照平面。若骨折塌陷、移位不明顯，可用粗的克氏針或頂棒予以復(fù)位；若骨折塌陷、移位較為明顯，先撬開(kāi)骨折塊，用骨刀在平臺(tái)下8～11 mm處開(kāi)孔，抬起塌陷關(guān)節(jié)面至解剖復(fù)位，用臨時(shí)克氏針固定；若骨折塌陷極為嚴(yán)重，應(yīng)將塌陷關(guān)節(jié)面抬至略高于正常水平2～3 mm，避免日后負(fù)重后再塌陷。C臂X光機(jī)直視或透視下，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，植骨取自體髂骨，填充。骨折復(fù)位滿意后，安放相應(yīng)的鎖定加壓鋼板予以內(nèi)固定，先用細(xì)克氏針臨時(shí)固定。再依據(jù)骨折程度選用適當(dāng)?shù)睦β葆敼潭?。選用同型號(hào)鎖定加壓鋼板確定遠(yuǎn)端螺孔的位置，擰入相應(yīng)的鎖定螺釘固定。對(duì)合并半月板、交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷患者行修補(bǔ)或切除術(shù)。術(shù)后留置負(fù)壓引流管?？p合關(guān)閉切口后予以加壓包扎。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后5～7 d給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后引流24～48 h，根據(jù)患者骨折的實(shí)際情況實(shí)施合理的功能鍛煉措施。術(shù)后第2～3天行股四頭肌收縮鍛煉及CPM機(jī)輔助功能鍛煉，術(shù)后2～3周進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后2～3個(gè)月逐漸負(fù)重；對(duì)合并半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷者，加用石膏固定3～4周，拆除后行CPM機(jī)輔助功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組43例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間12.9個(gè)月（3～28個(gè)月），X線片顯示脛骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，所有骨折達(dá)解剖復(fù)位，均骨性愈合，恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的力線。愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均5.1個(gè)月?；颊咝g(shù)后第2天能進(jìn)行踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，第4～6天能接受CPM鍛煉，第2周能在床上行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[4]，優(yōu)65.1%（28/43），良25.6%（11/43），可9.3%（4/43），優(yōu)良率為90.7%。隨訪期間未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或僵直、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，筋膜間隔綜合征、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中損傷較為嚴(yán)重、治療難度較大的一類，骨折常伴有半月板、韌帶及皮膚等軟組織損傷，使手術(shù)難度增大，術(shù)后并發(fā)癥增加。因而，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。

傳統(tǒng)普通鋼板固定效果良好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，鎖定鋼板內(nèi)固定為粉碎性脛骨近端骨折等復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折提供了一種新的選擇。鎖定鋼板具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特殊的設(shè)計(jì)使其具有鎖定和加壓雙重功能，鎖定鋼板螺絲的內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，使其具有角穩(wěn)定和軸向穩(wěn)定性，可防止復(fù)位丟失，并能支撐關(guān)節(jié)面并保持整體的穩(wěn)定。此外，螺釘通過(guò)導(dǎo)向器經(jīng)皮擰入鎖定，不易拔出，內(nèi)固定效果較好。鎖定鋼板與骨膜間有一定間隙，可避免損傷骨膜，有助于保護(hù)創(chuàng)傷部位的血運(yùn)，利于骨膜生長(zhǎng)和恢復(fù)，改善預(yù)后[5，6]。對(duì)于半月板、韌帶損傷等合并癥，應(yīng)正確處理，予以修補(bǔ)或切除術(shù)，盡量恢復(fù)其正常解剖關(guān)系。

鎖定鋼板內(nèi)固定是目前治療脛骨平臺(tái)骨折較為有效的方法，已在臨床廣泛開(kāi)展[7，8]。本組43例患者X線片顯示骨折均骨性愈合，臨床療效依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)果優(yōu)65.1%（28/43），良25.6%（11/43），可9.3%（4/43），優(yōu)良率為90.7%，說(shuō)明該手術(shù)方法臨床療效顯著。隨訪期間未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或僵直、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、筋膜間隔綜合征、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，表明該手術(shù)方法安全性良好。

綜上，鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、固定牢靠、骨折愈合率高且愈合時(shí)間短、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、并發(fā)癥少等，在治療脛骨平臺(tái)骨折方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳多慶. 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折23例療效研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（30）：3092-3093.

[2] 徐斌，周建華，胡中軍，等. 鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折27例分析[J]. 河南外科學(xué)雜志，2011，17（3）：52-53.

[3] 余坤民，潘斌文. 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2012，23（19）：31-33.

[4] Kataria H，Sharma N，Kanojia RK. Small wire external fixation for high-energy tibial plateau fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2007， 15（2）：137-143.

[5] 蔣衛(wèi)華. 不同固定方式對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的療效對(duì)比研究[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（12）：113-114.

[6] 蒙芝健，吳強(qiáng)初，符毅，等. 鎖定鋼板治療股骨骨折23例的療效觀察[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（4）：509-511.

[7] 王洪兵，李桂風(fēng)，徐海渡. 加壓鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合CPM功能鍛煉治療脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（18）：123.

[8] 崔曉康，陳家順. 骨平臺(tái)復(fù)雜脛骨骨折的治療[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：84.

（收稿日期：2013-01-15）