張婭婭　宋彩芳　董米連

[摘要] 目的 探討循證護理在直腸癌患者PICC置管中的應用。 方法 選擇2011年1月～2012年1月間在我科行PICC置管的直腸癌患者80例，分為觀察組（n = 40）和對照組（n = 40），分別采用循證護理方法和常規(guī)護理方法護理，觀察兩組患者首次穿刺成功率及PICC置管后第1、2、3個月并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結果 兩組患者首次穿刺成功率為96.25%。術后1個月內，兩組患者各種并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義；術后2個月內，兩組患者靜脈炎及感染發(fā)生率均有統(tǒng)計學意義；術后3個月內，兩組患者感染及導管堵塞發(fā)生率均有統(tǒng)計學意義。 結論 循證護理方案比常規(guī)護理方案在降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率方面更為有效。

[關鍵詞] PICC；并發(fā)癥；循證護理；直腸癌

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0083-03

經外周中心靜脈置管（PICC）具有置管成功率高、并發(fā)癥少、操作安全、管徑粗、血流速度快、避免化療藥物外滲及保留時間長等優(yōu)點，已成為繼中心靜脈導管后的又一非常重要的方法和手段，已廣泛應用于危重患者搶救、長期靜脈治療、化療和胃腸外營養(yǎng)。但置管期并發(fā)癥時有發(fā)生，尤其是免疫功能低下的癌癥患者，由于治療的需要往往置管時間較長，增加并發(fā)癥尤其是感染相關并發(fā)癥發(fā)生的風險[1，2]。因此，目前迫切需要一種能夠有效地預防和控制并發(fā)癥的護理方案。循證護理（EBN）是伴隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現的一種新的臨床護理模式，是護理人員審慎、明智和準確地運用現有的科研結論為基礎，根據患者的具體情況、需求和愿望，結合護理人員的臨床經驗綜合考慮，運用最好的護理措施為患者提供最佳的臨床護理[3]?，F將循證護理方案運用于我科行PICC置管的直腸癌患者，并與常規(guī)護理方案進行比較實際效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年1月間在我科行PICC置管的直腸癌患者80例。所有患者均經術后病理證實為直腸癌，且根據2011版直腸癌治療指南均需術后輔助化療6～8個療程，所有患者均有化療及PICC的適應證而無絕對禁忌證。納入研究的患者所用化療藥物方案大致相同。采用隨機數字表法將80例直腸癌患者分成兩組：觀察組40例，男29例、女11例，年齡46～72歲，中位年齡59歲；對照組40例，男26例、女14例，年齡48～70歲，中位年齡58歲。兩組患者在性別、年齡、疾病的嚴重程度上的差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

1.2 方法

所有患者均選用美國巴德公司生產的型號為20～22 G的三向瓣膜PICC導管，在告知患者PICC的相關知識及潛在風險后，嚴格按照巴德公司提供的操作流程標準操作，留置成功后選用3M透明敷貼固定導管，每周更換敷貼1～2次，更換輸液接頭1次，每日輸液前后用10～20 mL生理鹽水脈沖式沖管，輸液后用肝素液正壓封管。留置時間42～186 d，累計留置11 120 d，平均139 d。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上，根據循證護理模式進行護理。提出問題：如何有效預防和控制直腸癌患者PICC置管期并發(fā)癥？檢索文獻：在PUBMED、CNKI、維普三大數據庫中獲得有參考價值的依據。結合患者需求制定出循證護理方案。

1.3 循證護理方案

1.3.1 PICC置管方案 ①血管選擇優(yōu)先順序依次為：貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈。貴要靜脈管徑較粗且直，靜脈瓣少，穿刺過程中損傷最小，作為首選；正中靜脈粗直，但個體差異大，靜脈瓣多，容易損傷靜脈瓣；頭靜脈前粗后細，高低不平，容易導致導管反折，增加置管風險。羅奕[4]通過對比40例經不同靜脈行PICC的患者，發(fā)現經貴要靜脈穿刺率及導管留置時間均顯著高于經頭靜脈置管者。②穿刺部位最好選擇近心端距肘窩4 cm以上，此處血管粗且直，血流速度快，操作不易損傷血管內膜，避開了關節(jié)活動處，降低了關節(jié)活動所致的導管摩擦血管內膜的風險，同時無菌敷貼易于固定。而常規(guī)的穿刺點位于肘窩下兩橫指處。郭麗娟等[5]對PICC穿刺部位進行了對照研究，發(fā)現穿刺部位在近心端距肘窩4 cm以上的并發(fā)癥低于肘窩下兩橫指處。③在25℃以上的室內操作，操作前45℃濕毛巾熱敷穿刺肢體，使血管充分舒張，可以提高一次穿刺成功率，減少血管損傷。④盡量選擇右側路徑，避免因左側路徑較長、較彎曲、置管操作難度較大、損傷血管內膜導致置管并發(fā)癥。⑤置管長度的測量不當可增加患者肢體疼痛不適、心律失常甚至心肌損害等風險。PICC 導管廠家提供的操作指南中建議測量方法從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第三肋骨。Kim等[6]用這一測量方法在兒童中獲得了滿意的效果，而Ryu等[7]認為隆突是判斷導管末端位置的最好標志。Joshi等[8]提出導管留置長度與身高關系密切，身高141～150 cm置管長度<45 cm，身高151～160 cm置管長度=45 cm，身高161～170 cm置管長度=50 cm，身高171～180 cm，置管長度≥50 cm，這對實際操作提供了有價值的參考。朱亞等[9]認為右上肢置管長度為（42.45±3.58） cm，左上肢置管長度為（45.62±3.46） cm。筆者在前期大量的臨床實踐中發(fā)現，Joshi等提出的置管長度與身高關系的參考價值更大，不過對應的每個身高區(qū)間，實際置管長度均比其給出的要短3～5 cm，這可能與印度與我國人的體型差異有關。

1.3.2 PICC置管后護理方案 ①術肢避免提持重物，不用PICC導管抽血，患者未輸液時，定期沖管、正壓封管2次/周，減少堵管風險。②換藥嚴格無菌操作，減少換藥過程中無菌區(qū)暴露時間，對于易出汗患者，適當增加換藥次數，減少感染機會。③每天查房要核對導管體外長度，發(fā)現有異常及時處理，患者出院時加強宣教，使患者及家屬參與保護導管，每周門診復查兩次，確保導管體外長度，發(fā)現敷料潮濕、松動及時處理，降低導管脫落風險。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺情況

80例患者中有3例首次穿刺未成功，穿刺成功率為96.2%。其中觀察組患者有1例首次穿刺未成功，穿刺成功率為97.5%；對照組患者有2例首次穿刺未成功，穿刺成功率為95.0%。兩組患者經X線拍片處置后全部到達上腔靜脈，取得了較為滿意的效果。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

3 討論

PICC是指采用引導針經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，至上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。20世紀80年代開始應用于臨床，90年代引入我國，并得到迅速應用與發(fā)展。PICC較深靜脈穿刺操作簡單，穿刺成功率及安全性均較高，患者帶管時間長，并發(fā)癥少，不受年齡、疾病種類的限制，為患者開辟了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死。PICC可由一名護士單獨操作完成，提高了護理工作效率及護理質量。目前，PICC已廣泛應用于臨床，并在不斷改進中得到進一步的發(fā)展。

循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果為依據， 提出問題尋找證據，將最適宜的研究依據、護理人員的個人技能以及患者的需求這三者有機地結合起來制定出的一套完整的方案。循證護理有以下特點：①重視證據，循證護理的核心思想就是尋求證據、應用證據。根據證據提出問題，尋找實證，應用實證；再以實證為依據，為患者確定最佳的護理計劃，實施護理措施。②重視個體化差異，循證護理更加重視患者的個體差異，重視對患者的價值觀、個體需求和愿望的充分評估，尋求最佳的護理措施。③重視整體觀，循證護理突破以往以疾病為中心的護理模式，倡導以病人為中心的護理理念。將臨床實證與臨床經驗、患者需求三者結合在一起，制定出合理的護理計劃，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè)。循證護理作為一種理想的護理實踐活動，能最大限度地滿足患者及家屬的需求，同時將有限的醫(yī)療資源價值得到充分發(fā)揮。

本研究對40例行PICC置管的患者實施循證護理，對操作中可能出現的并發(fā)癥進行總結，并參考文獻中報道的相關研究內容，結合患者實際情況，及時采取有效的措施進行早期干預，觀察術后1、2、3個月內的并發(fā)癥發(fā)生情況，并與40例接受常規(guī)護理的患者比較后發(fā)現：①兩組患者術后1個月內均未出現導管堵塞及導管脫落情況，且兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況均無統(tǒng)計學差異（P > 0.05），說明導管堵塞及脫落較少在術后1個月內發(fā)生，循證護理在術后1個月內未顯示出其優(yōu)越性。②術后2個月內兩組患者靜脈炎和感染的發(fā)生情況均有統(tǒng)計學差異（P < 0.05）；術后3個月內兩組患者感染和導管堵塞的發(fā)生情況均有統(tǒng)計學差異（P < 0.05），說明循證護理在改善PICC術后靜脈炎、感染、導管堵塞等并發(fā)癥方面具有優(yōu)越性，尤其是在術后2及3個月內更應該重視循證護理的實施。本研究顯示循證護理對直腸癌患者PICC置管術后并發(fā)癥控制上效果顯著，目前越來越多的報道顯示其在多學科、多領域均有很好的應用效果[10，11]。循證護理的迅速發(fā)展和應用，同時也激發(fā)了護士學習新理論、掌握新知識的積極性，不斷更新觀念，提高護士的業(yè)務素質和自身修養(yǎng)，進一步提高了護理質量。

總之，循證護理使護理工作由被動變?yōu)橹鲃樱瑢μ岣咦o理質量、促進護理研究具有十分重要的指導意義，值得各學科推廣。

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（收稿日期：2012-12-24）