陳玉潔

郭立中教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室（中醫(yī)瘀熱病機(jī)）行政主任，國醫(yī)大師周仲瑛名醫(yī)工作室主任，并被國家中醫(yī)藥管理局指定為世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)中醫(yī)診法國家性代表傳承人周仲瑛教授學(xué)術(shù)繼承人。本人有幸能隨郭老師臨證侍診，親聆教誨，受益匪淺。筆者在跟師學(xué)習(xí)中運(yùn)用扶陽瀉下法治療慢性腎功能衰竭療效顯著，現(xiàn)舉一例。

郝某某，男，51歲。

初診：2013年2月17日 主訴：乏力三年余，惡心兩月余?，F(xiàn)病史：慢性腎炎蛋白尿3年余，伴血壓高，近兩個(gè)月以來出現(xiàn)食欲不振、惡心、在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血肌酐356umol/L，診斷為慢性腎衰竭同時(shí)給予藥物對(duì)癥治療效不顯遂轉(zhuǎn)入我院。刻下：面色萎黃，腰酸乏力，神疲嗜睡，惡心，納少，胃脘堵悶脹滿，伴心悸、胸悶，雙下肢凹陷性水腫，胃寒，手足不溫，時(shí)出冷汗，大便偏干2日一解，夜尿3-4次。舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐356 umol/L，尿素氮23 umol/L，血紅蛋白79g/L，血壓：175/100mmHg，尿蛋白+++，尿潛血++，B超顯示雙腎縮小，回聲增強(qiáng)，左腎多發(fā)性囊腫。

慢性腎功能衰竭在內(nèi)科臨床上可謂是疑難雜癥，患者生活，飲食嚴(yán)重失質(zhì)，或治不得法可逐漸形成尿毒癥，最終走向透析之路。孰不知人生立命，在于以火立極，以火消陰。下焦火弱，中焦乃虛，火弱不足以制陰，土虛不能制水而水氣泛濫，土薄不能伏火而火不潛藏，陽氣外越而陰水散漫，陽氣不足，氣化不宣，三焦不得通利，氣滯瘀阻陰水內(nèi)停乃成水腫。陽旺則陰邪瘀滯可消，三焦通利則臟腑氣機(jī)乃得通調(diào)。此患者蛋白尿、水腫皆未得到及時(shí)控制，終成虛損之體，腎功能已嚴(yán)重受損，西醫(yī)診斷為慢性腎功能衰竭，，屬于中醫(yī)腎厥范疇，立極之陽氣虛衰乃本病之根源。在治療中遵《內(nèi)經(jīng)》陽生陰長(zhǎng)之旨，著眼于整體，強(qiáng)調(diào)溫扶其陽，大助生化之源，抓住溫陽化瘀，調(diào)理脾胃，陽氣足，氣化行，則陰邪瘀阻得消。

初方：桂枝15 g，茯神15 g，半夏15 g，陳皮15 g，蒼術(shù)15 g，藿香15 g，厚樸15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎湯代水），生姜60 g. 7貼日一劑水煎服。桂枝宣通太陽，茯神鎮(zhèn)心泄?jié)?，半夏、厚樸降逆和胃，陳皮開腠理、通皮毛，使腠理之風(fēng)隨桂枝鼓蕩從皮行而泄，蒼術(shù)化濕燥土，泄水于皮毛，生姜通心脾，使火土相運(yùn)，灶心土溫中止嘔，炙甘草奠安中土，刀圭乃能有用，藿香芳香化濁，穢氣得宣。

二診：服上方后，胃脘堵悶脹滿好轉(zhuǎn)，但仍心悸，胸悶，不欲飲食。處方：桂枝15 g，蒼術(shù)15 g，茯神15 g，半夏15 g，全瓜蔞30 g，薤白15 g，陳皮15 g，白蔻仁15 g，藿香15 g，，柴胡15 g，枳殼15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎湯代水），生姜60 g. 7貼，日一劑水煎服。方加仲景瓜蔞薤白桂枝湯，意在開胸陽，瀉濁瘀，更用柴胡、枳殼助脾胃升降，白蔻仁開胃快膈，溫中和胃，茯神利水鎮(zhèn)悸，使上中下三焦之陰邪順流而下歸于決瀆。

三診：服上方后胸悶心悸好轉(zhuǎn)，胃脘堵悶明顯好轉(zhuǎn)，已有食欲。處方：制附片30 g（先煎兩小時(shí)），蒼術(shù)15 g，茯苓15 g，半夏15 g，陳皮15 g，全瓜蔞30 g，薤白15 g，白蔻仁15 g，淫羊藿15 g，桂枝15 g，炙甘草6 g，灶心土100 g（煎湯代水），生姜60 g.7貼日一劑水煎服。附子大溫坎水，使水化氣上升，緣木而行，交與華蓋，霧露得降，加淫羊藿通陰通陽使大氣運(yùn)行無滯。

四診：心悸胸悶明顯好轉(zhuǎn)，胃不脹不堵了，食欲增加，但仍乏力，嗜睡，下肢輕度浮腫。處方：制附片60 g（先煎2小時(shí)），白術(shù)15 g，茯苓20 g，桂枝20 g，砂仁15 g，黃芪30 g，黨參15 g，淫羊藿15 g，防己15 g，菟絲子20 g，土茯苓15 g，巴戟天15 g，大黃10 g（后下），炙甘草5 g，生姜60 g. 肉桂10 g，益智仁15 g 14貼日一劑水煎服。加重附子用量使泉水更溫，大氣更易升騰，加砂仁納五臟之氣歸腎，黃芪助附子以溫升，黨參益脾肺而滋肺源，防己、土茯苓、解毒利濕泄?jié)幔簏S使水毒瘀濁化解排出體外，益智仁暖脾溫腎，使先后旋轉(zhuǎn)不息，生化更能有用，巴戟天、菟絲子迎精迎氣歸于周身經(jīng)絡(luò)筋膜，得桂附之性冀期筋骨中精血續(xù)續(xù)不斷。

五診：服上方后，眠安納可，白天嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，面色可見紅潤(rùn)，大便一日一解，不干，水腫好轉(zhuǎn)。處方：制附片75 g（先煎兩小時(shí)），白術(shù)15 g，茯苓30g，益智仁15g，砂仁15g，肉桂10g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，巴戟天15g，菟絲子15g，大黃10g（后下），炙甘草6g，生姜60g，7貼日一劑水煎服。

六診：復(fù)查：血肌酐235 umol/L，尿素氮15 umol/L，血紅蛋白100 g/L，尿蛋白++，隱血+，全身無任何不適。處方：制附片100 g，桂枝20 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，巴戟天15 g，菟絲子15 g，葫蘆巴15 g，補(bǔ)骨脂15 g，土茯苓30 g，砂仁15 g，當(dāng)歸15 g，肉桂15 g，大黃10 g（后下），炙甘草6 g，生姜60 g.30貼。葫蘆巴、補(bǔ)骨脂大助壬癸二水，水溫氣升，使源頭之陽氣生生不息。

七診：服上方一個(gè)月后復(fù)查血肌酐125 umol/L，尿素氮9.7 umol/L，無不適感，繼上方服用30貼以達(dá)到徹底康復(fù)。

按：本病由于坎中一陽不足，導(dǎo)致腎的氣化失職，瘀毒、水毒的存留導(dǎo)致了腎臟的損傷，腎的開闔功能失常使瘀毒水毒潴留體內(nèi)不能排出體外，就形成了尿毒癥、腎厥。所以在治療上主張以溫扶坎中一陽為主，再輔以瀉濁祛邪，使邪濁祛正才能夠扶。盧氏倡導(dǎo)的扶陽瀉下法既考慮到虛的一面，也考慮到實(shí)的一面，不傷正，也不損陽，又能使病人體內(nèi)的水毒瘀濁排出體外。所謂瘀濁水毒實(shí)際上就是西醫(yī)說的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物尿素氮增高。通過此法降低西醫(yī)檢查很多指標(biāo)，從而恢復(fù)腎功能。

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