劉亦峰 黃金華 周榮芳 劉森 徐剛 周杰 羅藝 練慧斌

【摘要】目的：回顧性總結(jié)近5年采用親屬和患者微小頭皮片混合移植在大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面植皮修復(fù)中的經(jīng)驗(yàn)，并探尋嚴(yán)重?zé)齻砥跉堄鄤?chuàng)面在自體皮源缺乏時(shí)創(chuàng)面植皮修復(fù)的新方法。方法：選擇我科近5年21例在大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面植皮修復(fù)中，采用親屬和患者微小頭皮片（5㎜×5㎜刃厚皮片）混合移植（皮片間隔1-5mm）的方法，成功修復(fù)大面積深度燒傷晚期大片殘余肉芽創(chuàng)面，并對(duì)其治療效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：21例患者全部成活，親屬和患者每取刃厚頭皮片一次，總面積約6%，制成5㎜×5㎜大小，皮片間隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植，皮片最大可擴(kuò)展倍數(shù)為1：4（平均1：2-3），一次修復(fù)最大創(chuàng)面約20%-25%，術(shù)后5天皮片成活，成活率>85-90%，7-10天皮片融合成片，每間隔10天左右待頭皮愈合即可再次手術(shù)。親屬頭皮成活后排異不明顯，外形及功能滿意，同時(shí)創(chuàng)面感染及高代謝得到有效控制。結(jié)論：微小頭皮片混合移植修復(fù)大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面不僅節(jié)省經(jīng)費(fèi)，而且皮片易成活，排異不明顯，同時(shí)也為皮源不足、經(jīng)費(fèi)困難的嚴(yán)重?zé)齻颊咛峁┬碌木戎瓮緩健?/p>

【關(guān)鍵詞】殘余創(chuàng)面；混合移植；頭皮；燒傷

【中圖分類(lèi)號(hào)】R644【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-228-02

大面積深度燒傷主要致死原因是全身感染導(dǎo)致膿毒癥及MOF，而燒傷創(chuàng)面是感染的主要來(lái)源，因此傷后盡早清除深度創(chuàng)面并予及時(shí)修復(fù)顯得十分重要[1]。目前大面積深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)主要有大張異體（異種）皮開(kāi)窗嵌植自體皮的混合移植、微粒皮移植術(shù)，自體表皮真皮皮漿大張異體皮混合移植以及Meek植皮術(shù)和最新的ReCell技術(shù)，而上述各種方法都是利用有限自體皮源充分?jǐn)U大修復(fù)創(chuàng)面的途徑，并各有一定局限性[2-5]。并常因創(chuàng)面感染、出血等多種原因?qū)е缕てЩ疃l(fā)生殘余肉芽創(chuàng)面，近5年來(lái)我科在征得患者親屬同意并自愿的情況下，采用親屬和患者頭皮制成微小頭皮片混合移植的方法，修復(fù)大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面共21例，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料：患者共21例，男18例，女3例。年齡2歲-56歲，燒傷總面積>50%-95%，Ⅲ°30%-80%；，17例為傷后四肢及軀干早期削、切痂植皮后殘余肉芽創(chuàng)面，約20%-45%，2例為外院轉(zhuǎn)入的燒傷晚期大面積殘余肉芽創(chuàng)面患者，面積約15%-30%。2例系嬰幼兒因大面積燒傷晚期殘余創(chuàng)面而采用父母頭皮加患兒頭皮混合移植修復(fù)大面積殘余創(chuàng)面（約10%-20%）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1親屬刃厚頭皮均在患者術(shù)前當(dāng)日采用局麻腫脹法切?。ň致橐号渲茷?50ml-300ml 生理鹽水中加2%利多卡因15ml和腎上腺素半支0.5mg），每間隔10天左右待頭皮愈合后可再次切取植皮。親屬供皮者需作術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)后輸生理鹽水或林格氏液1000ml，本組病例一般切取頭皮1-3次，平均2次。

1.2.2將親屬和患者刃厚頭皮片面積共約6%用三用軋皮機(jī)制成5㎜×5㎜微小皮片，間隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植于全身殘余創(chuàng)面，皮片最大擴(kuò)展倍數(shù)為1：4（平均1：2-3），一次手術(shù)最大可修復(fù)殘余創(chuàng)面20%-25%左右。

1.2.3術(shù)中植皮時(shí)應(yīng)靈活掌握，在關(guān)節(jié)功能部位宜減少皮片間距或密植，非功能部位可增大植皮間距并可外覆大張網(wǎng)狀異體（種）皮。

1.2.4術(shù)后3-5天換藥，5天左右皮片成活，成活率大于85%以上，7-10天皮片融合成片，每間隔10天左右，待頭皮愈合即可同法再次手術(shù)。

1.2.5親屬間供皮應(yīng)有血緣關(guān)系，常為患者父母或子女，2例為兄弟關(guān)系。

1.2.6對(duì)早期采用微粒皮移植術(shù)后感染、出血或大張異體皮質(zhì)量欠佳導(dǎo)致異體皮未成活創(chuàng)面外露，以及早期深度創(chuàng)面采用保痂后期剝痂的大片不愈創(chuàng)面尤其適合微小頭皮片混合移植。

2結(jié)果

通常術(shù)后5天皮片成活，成活率>85%，7-10天左右皮片融合成片（與皮片間距有關(guān)）。親屬頭皮片成活后與自體皮不易區(qū)分，排異不明顯，每次手術(shù)切取兩個(gè)頭皮面積約6%可最大修復(fù)殘余創(chuàng)面20%-25%左右，每間隔10天左右待頭皮愈合即可再次手術(shù)植皮。

典型病例：唐某某，男，31歲，2010年6月20日因全身75%深I(lǐng)I°-III°燒傷伴中度吸入性損傷（其中III°面積60%），在上海某大醫(yī)院行四肢及前胸腹部切痂異體皮開(kāi)窗嵌入自體皮后1月余，因經(jīng)費(fèi)困難殘余25%創(chuàng)面轉(zhuǎn)回我科，入院后經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備和創(chuàng)面換藥后采用患者父親及患者刃厚頭皮片共6%并制成5mm×5mm大小，混合移植，兩次手術(shù)后基本消滅殘余創(chuàng)面。在面頸部、雙手等功能部位盡可能采用自體微小頭皮片密植，術(shù)后5天頭皮片成活，8天創(chuàng)面融合成片，10天左右待頭皮愈合后行二次混合移植手術(shù)，殘余創(chuàng)面全部修復(fù)，異體頭皮片成活后排異不明顯，面頸及雙手功能恢復(fù)較好。

3討論

大面積深度燒傷后患者的病理生理及病程有它內(nèi)在的運(yùn)行規(guī)律，而燒傷救治過(guò)程是一系統(tǒng)工程，涉及很多內(nèi)容和環(huán)節(jié)，后期病情變化都與前期治療密切相關(guān)。[6]目前大面積深度燒傷創(chuàng)面早期修復(fù)主要采用微粒皮移植術(shù)、大張異體（種）皮開(kāi)窗嵌植自體皮以及Meek植皮技術(shù)，前兩種方法都需大量異體皮，同時(shí)手術(shù)成功與否與患者治療經(jīng)費(fèi)及異體皮質(zhì)量好壞等密切相關(guān)，一但移植失敗，將導(dǎo)致大面積創(chuàng)面外露，形成殘余創(chuàng)面并加重感染，危及生命。[7]因此對(duì)大面積燒傷深度創(chuàng)面早期積極處理的同時(shí)，必須對(duì)燒傷晚期殘余創(chuàng)面的預(yù)防保持高度重視。

大面積燒傷晚期殘余創(chuàng)面的成因是多方面的，主要有：1，自體皮片移植密度不夠。2，創(chuàng)面頑固性感染造成皮片成活率不高。3，創(chuàng)面局部血運(yùn)不佳。4，全身營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥等。本組病例殘余創(chuàng)面主要見(jiàn)于以下4方面，1，大面積深度燒傷尤其特大面積深度燒傷的治療時(shí)因皮源嚴(yán)重缺乏，同時(shí)為了搶救生命為目的，深度創(chuàng)面早期處理主要先對(duì)四肢及前胸腹深度創(chuàng)面進(jìn)行切、削痂，采用微粒植皮術(shù)、MeeK植皮術(shù)和大張異體皮開(kāi)窗嵌植自體皮等方法修復(fù)，臨床上有時(shí)因創(chuàng)面感染、出血，異體皮質(zhì)量欠佳或全身血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)致外周血循環(huán)不佳導(dǎo)致大張異體皮片失活產(chǎn)生大片未愈創(chuàng)面。2，大面積深度燒傷后頭面部、軀干部位早期未施行植皮而采用保痂或保守?fù)Q藥，創(chuàng)面偏深未愈而形成殘余創(chuàng)面。3，嬰幼兒大面積深度燒傷換藥治療后仍殘余較大未愈創(chuàng)面，臨床無(wú)法一次切取足夠的自體皮，同時(shí)患兒家屬?gòu)?qiáng)烈要求獻(xiàn)皮的。4，大面積深度燒傷經(jīng)多次植皮后仍殘余較大創(chuàng)面未愈，而全身自體皮源極度缺乏且經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力購(gòu)買(mǎi)異體皮時(shí)，采用親屬頭皮可能成為唯一希望。典型病例在上海治療期間花費(fèi)60余萬(wàn)元，因經(jīng)濟(jì)困難殘余25%左右創(chuàng)面未愈而轉(zhuǎn)入本院，經(jīng)兩次微小頭皮片混合移植后創(chuàng)面愈合，面頸及雙手功能良好，在本院花費(fèi)僅10萬(wàn)元。

采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植修復(fù)大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面收到理想效果，親屬頭皮成活后排異不明顯，植皮區(qū)外形及功能滿意。分析原因如下：微小頭皮片混合移植后成活率大于85%-90%，排異不明顯，除因?yàn)橛H屬頭皮有血緣關(guān)系外，還可能與混合移植時(shí)"自體皮島效應(yīng)"及其誘導(dǎo)的移植部位大量輔助性T細(xì)胞（Th）和白細(xì)胞介素10（IL-10）浸潤(rùn)增多造成局部免疫耐受有關(guān)[8-9]。缺點(diǎn)主要是需要上臺(tái)手術(shù)人員多（最好≥4人），手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)。該方法對(duì)創(chuàng)面要求類(lèi)似刃厚郵票植皮。因皮片成活擴(kuò)展面積與皮片周徑成正比，也與皮片間距大小有關(guān)[10]，故皮片大小制成5㎜×5㎜，間距1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植后，皮片最大擴(kuò)增倍數(shù)為1：4（平均1：2-3）。本組2例嬰幼兒下肢大面積深度燒傷晚期創(chuàng)面，通過(guò)其父母親自愿捐獻(xiàn)頭皮與患兒頭皮制成刃厚微小頭皮片混合移植，均一次成功修復(fù)。父母為患兒提供皮源，不僅減少了患兒的取皮面積，而且減輕了患兒手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)混合移植時(shí)皮片大小及間距也可依據(jù)植皮面積大小靈活掌握。 另外，臨床上親屬供皮，都采用局麻腫脹法進(jìn)行。該方法出血少、獲得頭皮面積大，同時(shí)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)中通常輸入生理鹽水或林格氏液1000ml，臥床休息一天即可，10天左右待頭皮愈合后可再次切取。手術(shù)前供者必須作常規(guī)檢查。

總之，大面積深度燒傷后在采用微粒植皮術(shù)、MeeK植皮術(shù)或大張異體皮開(kāi)窗嵌植自體皮等方法修復(fù)四肢、胸腹部早期削、切痂創(chuàng)面并降低創(chuàng)面膿毒癥的同時(shí)，必須高度重視對(duì)燒傷后期殘余創(chuàng)面的預(yù)防。采用自體與親屬微小頭皮片混合移植的方法，修復(fù)大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面，成活率高，排異不明顯，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，行之有效，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 張國(guó)安.重視燒傷并發(fā)癥的防治與研究（J）.中華燒傷雜志.2010，26（1）：3-4.

[2] 黎鰲.我國(guó)四十年來(lái)燒傷研究的主要成就.中華創(chuàng)傷雜志.1999.15（5）：325-326

[3] 史濟(jì)湘.自異體皮混合移植的臨床意義與排異機(jī)制.中華燒傷雜志.2006.22（1）：76-78.

[4] 張明良.微粒皮移植15年.中華外科雜志.2001.39（6）：708-710.

[5] 楊定文，呂國(guó)忠，陳華德等.MeeK植皮機(jī)的臨床應(yīng)用[J].中華燒傷雜志.2006，22（3）：224-225.

[6] 劉亦峰，黃金華，周榮芳等.嚴(yán)重?zé)齻槲胄該p傷的整體化救治[J].中國(guó)醫(yī)藥，2007，2（10）：616-617.

[7] 彭代智.皮膚混合移植的現(xiàn)狀與未來(lái)[J]中華燒傷雜志，2007，23（6）：402-403

[8] Cao Y，Zhou H，Tao J，et al.Keratinocytes induce local tolerance to skin graft by activating interlukin-10-secreting T cells in the context of costimulation mollecule B7-H1[J].Transplantion，2003，75（8）：1390-1396.

[9] 陸樹(shù)良.燒傷創(chuàng)面愈合機(jī)制與新技術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1-106.

[10] 黎鰲.黎鰲燒傷學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：125-127.