張錦麗 楊芳 葉小蘭　黃芳芳

【摘要】探討批量燒傷患者的急救與護(hù)理，在"3.29"批量燒傷患者的救治中，醫(yī)院立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急搶救小組，將護(hù)理人員分為指揮組、保障組、重癥護(hù)理組、普通護(hù)理組、機(jī)動組，對16例患者進(jìn)行全程系統(tǒng)護(hù)理，16例患者均治愈出院。認(rèn)為制訂院內(nèi)應(yīng)急處置流程，儲備專業(yè)人力資源和提供專科系統(tǒng)護(hù)理能夠提高護(hù)理質(zhì)量和救治效率。

【關(guān)鍵詞】批量燒傷；急救；護(hù)理

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-191-02

批量燒傷傷員通常是突發(fā)性火災(zāi)同時造成3人次以上的傷員，往往傷員多、傷情重、合并傷多、病情復(fù)雜，救治護(hù)理任務(wù)繁重[1]。于2009年3月29日我市建陽某山場發(fā)生森林火災(zāi)，造成16人不同程度燒傷，醫(yī)院立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急搶救小組，將護(hù)理人員分為指揮組、保障組、重癥護(hù)理組、普通護(hù)理組、機(jī)動組，對16例患者進(jìn)行全程系統(tǒng)護(hù)理，16例患者均治愈出院?，F(xiàn)報告如下：

1一般資料

2009年3月29日我市建陽某山場發(fā)生森林火災(zāi)，造成16人不同程度燒傷，其中男13例，女3例，年齡3～67歲，平均年齡38±3歲；根據(jù)《黎鏊燒傷學(xué)》燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)[2]分類：中度3例，重度9例，特重度4例。

2方法

2.1啟動應(yīng)急預(yù)案、成立應(yīng)急搶救小組：在接到任務(wù)時，護(hù)理部迅速啟動批量燒傷應(yīng)急處理流程，護(hù)理部統(tǒng)一指揮，從各科室抽調(diào)工作滿5年的護(hù)理骨干20名到燒傷科支援，所有人員必須10分鐘內(nèi)到達(dá)燒傷科待命，將人員分為指揮組、保障組、重癥護(hù)理組、普通護(hù)理組、機(jī)動組。

2.2氣道管理：森林火災(zāi)患者常常易吸入火焰，引起呼吸道不同程度燒傷，本組16例患者中8例患者行氣管切開，保持呼吸道通暢是嚴(yán)重?zé)齻颊哂绕涫呛喜⑽胄該p傷患者治療過程中應(yīng)貫穿始終的重要內(nèi)容。（1）氣道安全評估：每班重點評估氣管切開時間、氣管切開處切口情況、痰液量及性狀、氣道濕化情況、嗆咳反應(yīng)程度、患者與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性等。（2）適時有效吸痰：吸入性損傷患者因氣道黏膜充血水腫、局灶性出血和碳粒沉著等原因，導(dǎo)致氣道內(nèi)有血性滲出液和脫落的壞死黏膜，容易阻塞支氣管以及細(xì)支氣管，引起廣泛的氣道阻塞和肺不張，因此清理氣道內(nèi)的異物和分泌物是治療和護(hù)理的關(guān)鍵[3]。吸痰時以負(fù)壓邊吸引邊插入，避免將外部氣道污染的痰液帶入氣道深部造成污染或?qū)獾揽诘奶叼鑾霘獾纼?nèi)[4]。（3）呼吸道灌洗：氣道燒傷的患者一般傷后48h左右，呼吸道會有大量血性液體滲出，傷后72h支氣管和氣管壞死內(nèi)膜開始脫落[3]。首先應(yīng)鼓勵患者盡可能將氣管內(nèi)分泌物咳出，用吸痰管吸出部分分泌物，成人一般用14～16號，青少年用10～12號吸痰管[5]，然后用一次性注射器抽吸0.45%氯化鈉溶液20～50ml灌洗呼吸道，緊接著用吸痰管吸出灌洗液和分泌物。灌洗前后開大氧流量，密切觀察患者呼吸及血氧情況，必要時使用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗。（4）氣道濕化：人工氣道建立后，上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，容易在人工氣道內(nèi)形成痰痂而堵塞氣道，影響肺功能，增加患者感染的危險。通過呼吸機(jī)加溫濕化控制吸入氣體的溫度在33～36℃，相對濕度為100%[4]。脫機(jī)患者每日用0.45%氯化鈉溶液250～300ml以微量泵持續(xù)氣道滴入，黃芳芳設(shè)計了能有效固定給氧管和濕化液滴管的氣管導(dǎo)管二通接頭（專利號：201220535045.5），解決了氣切患者氣道濕化和給氧問題。

2.3循環(huán)管理：由于皮膚的部分或全部損傷，微血管通透性增加，血管內(nèi)液體迅速而持續(xù)地溶出血管外，大量液體丟失引起血液濃縮，血容量減少，導(dǎo)致低血容量休克，是燒傷休克最主要的病理生理變化[6]。（1）迅速建立靜脈通道：本組16例均給予深靜脈置管，應(yīng)用深靜脈穿刺輸液可迅速建立有效靜脈通路，快速補(bǔ)充電解質(zhì)、膠體液等，減少對血管的破壞，減少護(hù)士工作量，提高重度燒傷患者的搶救成功率[7]。（2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液：按醫(yī)囑輸入晶體、膠體液，燒傷后第1個8 h內(nèi)滲液最快，應(yīng)在首個8小時內(nèi)輸入總量的1/2，余量在16小時內(nèi)輸完，補(bǔ)液原則"先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢，晶體、膠體液交替輸入"，尤其注意不能集中在一段時間內(nèi)輸入大量不含電解質(zhì)的液體，以免加重低鈉血癥。（3）監(jiān)測容量變化：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘記錄心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）、神志，并據(jù)此調(diào)節(jié)輸液的量、速度和種類。留置尿管，記錄每小時尿量及尿比重，同時注意觀察尿液顏色及性狀，成人尿量維持在60～80ml/h，小兒維持在10～25 ml/h[8]，液體輸入過多易引起心衰，過少加重休克。

2.4創(chuàng)面管理： 由于大面積燒傷患者創(chuàng)面滲出嚴(yán)重，消耗量大，全身抵抗力及皮膚防御功能減退，細(xì)菌容易從創(chuàng)面侵入血液引起敗血癥等嚴(yán)重感染[6]。頭部創(chuàng)面均需暴露療法，用0.5%的安多福或磺胺嘧啶銀粉外涂，軀干及四肢創(chuàng)面用皮維碘紗外敷，敷料有滲液及時更換。

2.5環(huán)境管理： 保持室內(nèi)溫度26-28℃，濕度60-70%，500mg/L含氯消毒液濕式拖地2次/日，物表每班500mg/L含氯消毒液擦拭1次，每日晨6：00及20：00開窗通風(fēng)30min，多功能動態(tài)殺菌機(jī)消毒2次/日，2小時/次。限制探視與陪護(hù)，工作人員入室必須穿工作服，戴口罩、帽子。

2.6營養(yǎng)支持：燒傷患者滲液多，丟失大量蛋白質(zhì)，分解代謝增加，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，免疫力隨之降低。早期補(bǔ)充足夠營養(yǎng)可為機(jī)體提供創(chuàng)面修復(fù)所需熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)，并能阻止自身蛋白質(zhì)分解，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[9]。傷后早期應(yīng)給予患者進(jìn)食高蛋白食物，如安素粉、能全力等，頭面部燒傷者應(yīng)給予留置鼻飼管，鼻飼時應(yīng)注意觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，防止發(fā)生嘔吐誤吸。

2.7感染預(yù)防：重度燒傷患者皮膚黏膜屏障破壞，滲出液多，加之各種有創(chuàng)治療，致全身免疫力低下，預(yù)防院內(nèi)感染是燒傷患者治療的一大難題。（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)則。（2）口腔護(hù)理：用0.1%洗必泰口腔護(hù)理，每2～6小時一次；以減少口腔定植菌下移。（3）注意保暖：筆者為氣管切開患者設(shè)計了氣管切開患者無領(lǐng)后對開上衣（專利號：201220533580.7），解決了氣切患者衣服反穿裸露雙肩，衣領(lǐng)卡在氣管切開套管處，阻礙呼吸，造成污染等問題。

2.8心理護(hù)理：燒傷屬突發(fā)的災(zāi)難性疾病，燒傷現(xiàn)場的慘痛經(jīng)歷，并且承受巨大的軀體痛苦，即將面臨的容貌毀損、肢體功能障礙，甚至死亡的威脅等等，都對患者的精神和軀體產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，可造成一系列不良心理狀態(tài)，如焦慮和抑郁等。醫(yī)院從精神衛(wèi)生中心抽調(diào)5名心理治療師從患者入院第1天開始對患者進(jìn)行一系列心理干預(yù)。

3討論

批量燒傷突發(fā)性強(qiáng)，患者往往傷情復(fù)雜、合并癥多，而燒傷科又是一個專業(yè)性很強(qiáng)的科室，尤其是燒傷早期的液體復(fù)蘇，尿量、尿比重的測定，燒傷創(chuàng)面的觀察均要求護(hù)士具備扎實的專業(yè)知識，因此儲備和提供足夠的專業(yè)化人力資源是搶救成功的因素之一。在以往批量傷員搶救中，護(hù)理部隨機(jī)從全院抽取護(hù)士參加燒傷傷員的護(hù)理，由于專業(yè)不對口，被抽調(diào)的護(hù)士心理壓力大、精神緊張，工作無頭緒，不能把握護(hù)理觀察重點，難以及時捕捉傷員病情變化信息為醫(yī)生診療提供依據(jù)。自2008年制訂院內(nèi)應(yīng)急處置流程，成立應(yīng)急搶救小組，并通過專科規(guī)范的理論、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核及院內(nèi)進(jìn)修后，小組人員在接到任務(wù)通知后能在最短的時間內(nèi)做好救治準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救護(hù)理工作，并為患者提供專業(yè)護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量和救治效率。

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