黃忠

關(guān)鍵詞慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機(jī)械通氣策略

慢性阻塞性肺疾?。∣PD）合并呼吸衰竭（respiratory failure）是呼吸內(nèi)科常見一種疾病由于病情比較反復(fù)增加了患者的心理負(fù)擔(dān)治療方面沒有特效的藥物和方法應(yīng)用機(jī)械通氣（mechanical ventilation）是目前常用的治療方法但是由于機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸道是一種刺激機(jī)械通氣時(shí)間長了容易發(fā)生呼吸機(jī)肺炎（Ventilator-associated pneumonia）因此掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征、怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)以及應(yīng)用有創(chuàng)還是無創(chuàng)對(duì)患者的影響較大因此對(duì)于改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療要有一個(gè)周密的策略本文結(jié)合工作實(shí)際和有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行闡述如下。

OPD合并呼吸衰竭的應(yīng)用呼吸機(jī)指征

對(duì)于OPD合并呼吸衰竭患者要根據(jù)患者具體情況若患者一般積極治療后病情仍不緩解或進(jìn)一步加重要及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)尤其是感染較為嚴(yán)重的患者由于呼吸道分泌物較多很容易造成氣道堵塞要應(yīng)用有性機(jī)械通氣即建立人工氣道后接機(jī)械通氣。

OPD病例機(jī)械通氣模式的選擇和參的調(diào)節(jié)

首先設(shè)定的呼吸機(jī)吸入氣壓力（IPAP）要合適若設(shè)定太小達(dá)不到治療的效果設(shè)定過高導(dǎo)致吸入氣氧濃度被稀釋而下降影響治療效果。參數(shù)調(diào)節(jié)要由低到高地逐步調(diào)節(jié)吸氣壓力初始8～1cmHO經(jīng)過5～分鐘逐步增加至合適的水平。另外要定合適的呼出氣壓力（EPAP）通?？啥閏mHO。無創(chuàng)呼吸機(jī)需要持續(xù)應(yīng)用中間暫停的時(shí)間不能超過15分鐘至少天天6小時(shí)以上最好能達(dá)到16小時(shí)。平均治療時(shí)間～7天。

關(guān)于以無創(chuàng)性機(jī)械通氣輔助OPD病例早期拔管撤機(jī)的策略

在建立人工氣道有效地引流痰液及合理地應(yīng)用抗生素后支氣管-肺部感染往往可以較為迅速地在～5天的時(shí)間內(nèi)得到控制感染控制窗的出現(xiàn)意味著患者的主要矛盾已經(jīng)集中于通氣功能不良?xì)獾婪置谖镆鞯膯栴}已經(jīng)退居次要位置。此時(shí)只要采取能夠改善患者通氣特別是解決呼吸肌疲勞的問題即可穩(wěn)定并進(jìn)一步改善病情⁵。采用無創(chuàng)方式幫助患者早期拔管的方法不但可以顯著縮短使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間而且其總的機(jī)械通氣時(shí)間即有創(chuàng)加無創(chuàng)通氣的時(shí)間都明顯地比以往的單純應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間縮短呼吸相關(guān)肺炎的發(fā)生率亦明顯減少患者耐受性好撤機(jī)成功率高。

無創(chuàng)性機(jī)械通氣在OPD急性發(fā)作期合并呼吸衰竭治療中的地位

無創(chuàng)性機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn)在于無人工氣道及其相關(guān)合并癥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率低；保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜劑；患者從生理和心理上均較易接受撤機(jī)；可以間斷、長期或家庭使用。與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機(jī)械通氣相比其主要缺陷為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。

討論

慢性阻塞性肺疾?。∣PD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病人數(shù)多病死率高。由于其緩慢進(jìn)行性發(fā)展嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。OPD患者在急性發(fā)作期過后臨床癥狀雖有所緩解但其肺功能仍在繼續(xù)惡化并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響經(jīng)常反復(fù)發(fā)作而逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。OPD合并呼吸衰竭是呼吸內(nèi)科常見一種疾病由于病情比較反復(fù)增加了患者的心理負(fù)擔(dān)治療方面沒有特效的藥物和方法應(yīng)用機(jī)械通氣是目前常用的治療方法但是由于機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸道是一種刺激機(jī)械通氣時(shí)間長了容易發(fā)生呼吸機(jī)肺炎因此對(duì)于改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療要有一個(gè)周密的策略。主要癥狀：①慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈常晨間咳嗽明顯夜間有陣咳或排痰；②咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰偶可帶血絲清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多可有膿性痰；③氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)后逐漸加重以致在日常生活甚至休息時(shí)也感到氣短是OPD的標(biāo)志性癥狀；④喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的喘息；⑤其他：晚期患者有體重下降食欲減退等。早期體征可無異常隨疾病發(fā)展出現(xiàn)以下體征：①視診：胸廓前后徑增大肋間隙增寬劍突下胸骨下角增寬稱為桶狀胸部分患者呼吸變淺頻率增快嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；②觸診：雙側(cè)語顫減弱；③叩診：肺部過清音心濁音界縮小肺下界和肝濁音界下降；④聽診：雙肺呼吸音減弱呼氣延長部分患者可聞及濕性啰音和或干性啰音。

綜上所述結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)和工作實(shí)際對(duì)于改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者要根據(jù)患者的具體情況對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估掌握上機(jī)指征和選擇合理的機(jī)械通氣方法可有效地控制感染和糾正通氣功能衰竭另外結(jié)合患者實(shí)際選擇合理拔管時(shí)間實(shí)現(xiàn)挽救生命的目的。

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