向松堂等

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一在臨床上比較常見是腹內(nèi)組織、器官經(jīng)過原手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)突出于體表下所形成的腹壁包塊。其流行病學(xué)調(diào)查提示：腹部手術(shù)切口一期愈合者切口疝的發(fā)病率通常在1以下；如切口發(fā)生感染則發(fā)病率可達(dá)1；傷口哆開甚至可高達(dá)。切口疝不能自愈手術(shù)是其痊愈的惟一方法。而對于腹壁切口疝的手術(shù)治療直接修補(bǔ)手術(shù)失敗率高達(dá)～67不能令人滿意隨著疝修補(bǔ)材料的發(fā)展和臨床應(yīng)用7年1月～1年1月應(yīng)用疝修補(bǔ)材料治療的腹壁切口疝患者例近期療效滿意?，F(xiàn)分析如下。

資料與方法

本組患者例男1例女8例。年齡8～75歲平均58.歲。肥胖患者7例非肥胖患者15例（體型判定標(biāo)準(zhǔn)為人體體積指數(shù)BMI=體重kg/身高m男性BMI≥女性BMI≥6）。原發(fā)?。何赴┬g(shù)后例胃潰瘍穿孔術(shù)后例結(jié)腸癌術(shù)后6例子宮切除術(shù)后8例腸梗阻術(shù)后7例闌尾切除術(shù)后例膽囊切除術(shù)后例剖腹產(chǎn)術(shù)后6例腹股溝疝術(shù)后9例。原切口一期愈合例切口感染1例切口哆開例。切口分型：小切口疝9例中切口疝7例大切口疝5例巨大切口疝1例。單發(fā)性腹壁切口疝5例多發(fā)性例（其中1例闌尾切除和胃潰瘍穿孔術(shù)后另1例胃癌和腹股溝疝術(shù)后）。

臨床表現(xiàn)：臨床體檢、影像學(xué)檢查中看到或者觸及原切口下的腹壁缺損伴有或不伴有腹壁包塊。較大的腹壁切口疝有腹部牽拉感伴有食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對患者的情況做全面了解伴發(fā)疾病首先進(jìn)行治療和控制盡量術(shù)前改善患者的全身狀況消除疝的誘發(fā)因素。術(shù)前進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查以明確缺損的大小、疝塊的大小、缺損周圍組織的健康情況以及疝內(nèi)容物的性質(zhì)及其狀況和腹腔內(nèi)臟器與缺損和缺損周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。另外術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素和進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備。對于巨大切口疝患者將疝內(nèi)容物盡量回納腹腔后用腹帶加壓包扎周左右再行手術(shù)治療。加壓包扎時可以循序漸進(jìn)的完成疝內(nèi)容物全部或者絕大部分回納腹腔并且密切觀察患者的呼吸情況防止突發(fā)呼吸功能衰竭。

手術(shù)方法：全部病例選擇連續(xù)硬脊膜外腔或者全身麻醉以達(dá)到重建生理性腹腔恢復(fù)腹壁的呼吸運動和維持腹壁外形的完整。手術(shù)方法為開放式肌法后（ublay法）和腹膜前修補(bǔ)的疝材料修補(bǔ)方法。手術(shù)要點：①切除疝環(huán)周圍所有的瘢痕組織。②充分游離疝環(huán)兩側(cè)的腹壁組織也即肌后、腹膜前間隙以容納放置的補(bǔ)片超過疝環(huán)周圍5cm為宜。③將補(bǔ)片邊緣與筋膜結(jié)節(jié)縫合固定1周再將疝環(huán)邊緣組織與補(bǔ)片縫合固定1周其間距以cm為宜。特殊部位如膽囊切除術(shù)后肋緣下斜切口出現(xiàn)的腹壁疝補(bǔ)片的固定相對困難由于缺損的疝環(huán)上緣的肌肉萎縮和回縮再向上為膈肌疝修補(bǔ)時將補(bǔ)片超過肋下疝環(huán)缺損5cm鋪平該部分不縫合固定依靠以后與腹膜粘連固定在肋下將補(bǔ)片與腹壁全層縫合固定。④縫合固定線選擇單股不吸收絲線或者慢吸收的縫合線。⑤盡量按正常的解剖層次進(jìn)行縫合。⑥必要時切開腹直肌的外緣與外側(cè)肌肉的連接部減張縫合關(guān)閉腹膜。⑦大切口疝和巨大切口疝根據(jù)情況放置封閉式引流。⑧盡量縮短手術(shù)時間。⑨術(shù)后腹帶包扎。

修補(bǔ)材料：善釋疝修補(bǔ)片?；瘜W(xué)成分：聚丙烯。

結(jié)果

例中除1例巨大切口疝隨訪8個月復(fù)發(fā)外其余隨訪至今無復(fù)發(fā)；其中例分離疝外被蓋時導(dǎo)致腸管輕度損傷；1例大切口疝切口皮下感染經(jīng)過換藥治療并未取出補(bǔ)片而痊愈；切口下積液血腫清形成例經(jīng)過局部穿刺治療～次痊愈；異物感例個月左右自行好轉(zhuǎn)；睪丸萎縮1例；陰囊積血1例；持續(xù)性慢性疼痛1例。

討論

治療腹壁切口疝至關(guān)重要的是盡量降低手術(shù)復(fù)發(fā)率和減少術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)后復(fù)發(fā)也是一個備受關(guān)注的話題。隨著隨訪時間的延長復(fù)發(fā)率也會隨著上升這不完全是與手術(shù)技術(shù)有關(guān)而與患者的生理愈合機(jī)制以及膠原代謝有很大關(guān)系。其復(fù)發(fā)率以及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生還與以下因素有關(guān)：①補(bǔ)片的大小超過疝環(huán)缺損的距離也即overlap>5cm可以減少復(fù)發(fā)。②不同材料的補(bǔ)片皺縮程度不同也影響著復(fù)發(fā)率。③切口疝的部位影響補(bǔ)片的固定同樣影響復(fù)發(fā)率。④并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前的評估、術(shù)中的操作以及術(shù)后的后續(xù)治療也有密切關(guān)系。⑤并發(fā)癥的多少與復(fù)發(fā)率有著密切關(guān)系。對于導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)的因素只有采取積極治療原發(fā)合并病的方法和手術(shù)前正確的評估、手術(shù)中仔細(xì)的操作、手術(shù)后必要的治療和護(hù)理才能達(dá)到預(yù)防疝復(fù)發(fā)的目的。