譚琛，徐威，胡雪紅，劉建國，石紅玲，陳念，陸敏，崔俊玉，李俊俠

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的快速性心律失常，流行病學(xué)調(diào)查顯示男性房顫患者是女性的1.5倍，但女性房顫患者癥狀更明顯，而且發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。近年來針對房顫的治療方法的有效性及安全性在男女之間的差別逐漸得到關(guān)注。本研究對比分析我院近年來接受射頻消融的男性及女性房顫患者的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入北京軍區(qū)總醫(yī)院2009年3月～2013年1月經(jīng)抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者116例。根據(jù)性別分為兩組，其中男性71例，女性45例。房顫病史3個(gè)月～30年。合并冠心病21例，原發(fā)性高血壓71例，糖尿病14例。隨訪時(shí)間（6～51）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡（18～85）歲；②陣發(fā)性房顫患者，即房顫反復(fù)發(fā)作（≥2次），7天內(nèi)能自行轉(zhuǎn)復(fù)的房顫患者；③至少有一次心電圖證實(shí)為心房顫動。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺機(jī)能異常未糾正、瓣膜性心臟病未治療、心肌梗死急性期、心功能IV級（NYHA分級）及腎功能不全患者；②持續(xù)性房顫；③永久性房顫患者。

1.2 方法 兩組陣發(fā)性房顫患者均采用CARTO三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融電隔離術(shù)和/或上腔靜脈電隔離術(shù)；合并典型房撲者行三尖瓣峽部線性消融。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行左房及肺靜脈64排螺旋CT掃描及經(jīng)食管心臟超聲檢查，排除左房血栓。術(shù)前3天給予低分子肝素抗凝。

1.2.2 電生理檢查方法及消融治療 ①環(huán)肺靜脈線性消融電隔離術(shù)：經(jīng)股靜脈行房間隔穿刺后，送入Swartz L1鞘管進(jìn)行非選擇性肺靜脈造影，明確肺靜脈口與左心房的關(guān)系。經(jīng)長鞘送入冷鹽水灌注消融電極左房，在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)CARTO指導(dǎo)下建立左心房的電解剖模型。將重建的左心房與術(shù)前存儲于CARTO系統(tǒng)中的左房肺靜脈64排CT影像進(jìn)行整合，評價(jià)重建左心房模型的真實(shí)程度。根據(jù)電位、三維電解剖模型及X線影像明確各肺靜脈口的位置，行線性消融，條件為45℃×（30～35）W（后壁30W，其余位置35W），每個(gè)消融點(diǎn)時(shí)間30s，灌注流量17 ml/min。②上腔靜脈電隔離術(shù)：行上腔靜脈造影，在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)CARTO指導(dǎo)下，建立上腔靜脈及右心房上部模型，根據(jù)該模型及電位進(jìn)行消融，避免在竇房結(jié)區(qū)附近消融。③消融終點(diǎn)：將環(huán)狀電極LASSO分別置入各肺靜脈，觀察肺靜脈電位的情況，進(jìn)行冠狀竇遠(yuǎn)端起搏或左心耳起搏，判斷肺靜脈是否實(shí)現(xiàn)電隔離。給予ATP靜推，觀察肺靜脈電位傳導(dǎo)有無恢復(fù)，如有漏點(diǎn)，則進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，直至達(dá)到完全電隔離。給予左心房分級遞增刺激，至S1S1 180ms以明確能否誘發(fā)心房顫動。有典型房撲者，行三尖瓣峽部線性消融。

1.2.3 術(shù)后用藥 術(shù)后給予胺碘酮600 mg/d，連續(xù)用7 d，再給予400 mg/d，1周，最后改為200 mg/d至3個(gè)月或普羅帕酮（450～600）mg/d共3個(gè)月停藥；口服華法林，與低分子肝素共用（3～4）天后，僅口服華法林維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（1.8～2.5）3個(gè)月。并口服質(zhì)子泵抑制劑4周以預(yù)防胃腸道出血。

1.2.4 術(shù)后監(jiān)測及隨訪 術(shù)后在院期間觀察患者癥狀、穿刺部位狀況；術(shù)后1、3、6個(gè)月到門診隨訪，詢問癥狀，常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)24 h動態(tài)心電圖等檢查。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。3個(gè)月后停用抗心律失常藥物。按下列分類判斷治療結(jié)果：①成功：術(shù)后3個(gè)月后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生；②復(fù)發(fā)：單次術(shù)后3個(gè)月仍有房顫發(fā)作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，均以P＜0.05 為差異有顯著意義。采用logistic回歸分析復(fù)發(fā)率與其他臨床特點(diǎn)包括年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），病史及合并疾病等的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料 與男性組相比，女性組病史更長，接受治療時(shí)年齡更大，但BMI值較男性更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組首次發(fā)病年齡、合并疾病的比例，如高血壓、冠心病、糖尿病等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，左房內(nèi)徑，LVEF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 射頻消融術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較 兩組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但女性復(fù)發(fā)率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中男性組和女性組各有2例發(fā)生穿刺部位血腫，經(jīng)壓迫制動后恢復(fù)，男性組有1例發(fā)生心包填塞。兩組均未發(fā)生腦栓塞、腦出血、肺靜脈狹窄及左房食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥（表2）。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率相關(guān)因素分析 本研究中單次手術(shù)成功率76.8%。應(yīng)用logistic回歸分析結(jié)果顯示性別與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，女性成功率較男性組低（OR=3.35，P＜0.05），與存在非肺靜脈灶起源明顯相關(guān)（OR=12.5，P＜0.001），而與年齡、病史長短及是否合并高血壓、冠心病、糖尿病，左房大小，LVEF及BMI無顯關(guān)（表3）。

2.4 不同性別組射頻消融后復(fù)發(fā)率相關(guān)性分析 進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析射頻消融后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果顯示兩組術(shù)后復(fù)發(fā)均與非肺靜脈起源的驅(qū)動灶相關(guān)，男性組術(shù)后復(fù)發(fā)還與合并糖尿病相關(guān)（表4）。

表1 兩組患者臨床特征

表2 兩組患者射頻消融術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

表3 術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

表4 女性術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

3 討論

對于導(dǎo)管消融治療房顫已有十余年的歷史，其目的是轉(zhuǎn)復(fù)房顫，并預(yù)防房顫再次發(fā)作，維持竇性心律。2012 HRS/EHRA/ECAS關(guān)于房顫導(dǎo)管消融及外科手術(shù)的專家共識[2]指出，陣發(fā)性房顫應(yīng)以環(huán)肺靜脈線性消融達(dá)到肺靜脈電隔離[3]為基石，以去除房顫常見的驅(qū)動灶。在行肺靜脈前庭消融后，亦可去除位于Marshall韌帶及左房后壁的驅(qū)動灶等非肺靜脈的驅(qū)動灶[4]。近年來對上腔靜脈驅(qū)動房顫的研究也逐漸深入[5]，因此上腔靜脈電隔離的比率較前有所增加。

不同性別的房顫發(fā)病率及預(yù)后是不一致的。男性房顫的發(fā)病率高于女性，但女性的癥狀更明顯[1]，通過生活質(zhì)量量表分析顯示房顫對女性的生活質(zhì)量影響大，且發(fā)生血栓栓塞的比例更高，因此女性房顫患者的治療更為迫切。但女性房顫患者接受藥物控制節(jié)律的過程中出現(xiàn)的副作用較男性患者明顯增多[6]，因此依從性更差。

本研究回顧了近3年我中心的資料，評價(jià)了不同性別房顫患者接受導(dǎo)管消融的效果及安全性，結(jié)果顯示：在本組接受射頻消融治療的患者中，女性更多，而且接受消融治療時(shí)女性組的年齡較男性大，同時(shí)女性房顫患者的病史較長，其原因可能是高齡女性患者對治療的恐懼感較強(qiáng)，導(dǎo)致治療不如男性更為積極。

女性患者復(fù)發(fā)率要高于男性，與先前研究[7]結(jié)果一致。Logistic回歸分析顯示成功率除與性別相關(guān)外，還與存在肺靜脈外的驅(qū)動灶相關(guān)，即存在肺靜脈外的驅(qū)動灶是男女兩組術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，本研究中肺靜脈外的驅(qū)動灶多是通過復(fù)發(fā)后接受再次手術(shù)進(jìn)行電生理標(biāo)測時(shí)確定的，提示在初次手術(shù)過程中需要應(yīng)用更敏感的檢查手段檢測非肺靜脈的驅(qū)動灶以提高單次消融的成功率。

代謝綜合征與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值已被大家關(guān)注[8]，但多將代謝綜合征作為一項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)作為房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素；而每個(gè)代謝綜合征的組成部分如糖尿病、肥胖、高血壓等與房顫復(fù)發(fā)無顯著相關(guān)性。但亦有研究顯示[9]高BMI的房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高，本研究中經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)與BMI相關(guān)。但男性組的房顫術(shù)后復(fù)發(fā)還與糖尿病相關(guān)，Otake等[10]研究表明糖尿病可使心房自主神經(jīng)分布密度及功能發(fā)生改變，從而引起交感及迷走神經(jīng)張力的變化及平衡的紊亂，最終易于引發(fā)房顫。此外本研究兩組首次手術(shù)時(shí)間無明顯差異，且安全性均良好，提示射頻消融仍是治療陣發(fā)性房顫的主要手段。

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