徐春華, 蘇 慧

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左西孟旦在老年急性左心衰竭患者中的應(yīng)用

徐春華1,2, 蘇 慧1*

（1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科, 西安 710032;2蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū), 西安 710600）

評(píng)價(jià)左西孟旦治療老年急性左心衰竭的臨床療效。選取2011年6月至2013年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院的急性左心衰竭患者72例，其中男49例、女23例，年齡65～87（75.1±9.8）歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和左西孟旦組（＝36），對(duì)照組給予常規(guī)抗心力衰竭治療，左西孟旦組在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦。觀察兩組患者的臨床療效、每搏心輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及N-末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）的改善情況。治療后兩組患者的心力衰竭癥狀和體征均有顯著改善。SV及LVEF明顯提高（＜0.05），NT-pro-BNP下降明顯（＜0.05）。左西孟旦組的總有效率顯著高于對(duì)照組（94.4%69.4%，＜0.05）。與對(duì)照組比較，左西孟旦治療組SV及LVEF顯著提高（＜0.05），NT-pro-BNP下降更明顯（＜0.05）。左西孟旦注射液治療老年急性左心衰竭患者療效確切，安全性好。

左西孟旦; 心力衰竭; 老年人

急性左心衰竭是指各種原因引起的心臟收縮和（或）舒張功能障礙，導(dǎo)致左室射血功能急速下降，左心負(fù)荷突然加重，引起肺循環(huán)壓力急劇升高而出現(xiàn)以急性肺水腫為特征的一種臨床病理生理綜合征。急性左心衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因之一。常規(guī)抗心力衰竭治療的藥物包括正性肌力藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥，可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解癥狀，如效果不佳可考慮應(yīng)用左室輔助裝置或外科治療[1]。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)上述常規(guī)藥物治療病情可以有所緩解，但仍有一部分收縮性心力衰竭的患者癥狀體征得不到有效改善。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，在不増加心肌耗氧量的情況下增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈血管，改善心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，明顯改善患者的臨床癥狀，降低死亡率。本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)72例老年急性左心衰竭患者進(jìn)行常規(guī)治療和左西孟旦治療，對(duì)照觀察其有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.l 研究對(duì)象

選取2011年6月至2013年6月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科住院的急性左心衰竭患者72例，男49例、女23例，年齡65～87（75.1±9.8）歲。其中，合并冠心病48例（66.7%），高血壓25例（34.7%），糖尿病15例（20.8%），肺部感染24例（33.3%），心房纖顫12例（16.7%）。符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：NYHA心功能Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)42例。超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室舒張末期的內(nèi)徑增大（男＞55mm，女＞50mm），左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%。排除嚴(yán)重原發(fā)心瓣膜病變、未控制的甲狀腺疾病、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性心律失常以及對(duì)左西孟旦過(guò)敏的患者等。

1.2 方法

將72例老年急性左心衰竭患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組和左西孟旦組，每組36例。對(duì)照組給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin-Ⅱreceptor blocker，ARB），洋地黃等常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，以及充分抗感染、限鹽等糾正誘發(fā)因素治療。左西孟旦組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液（規(guī)格：5ml，12.5mg/支，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)）；左西孟旦5ml（12.5mg）加入5%葡萄糖45ml，初始10min給予負(fù)荷量為12μg/kg，繼而以0.1μg/（kg·min）微量泵入，1h后根據(jù)血壓、心率情況，如耐受良好且需要增強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，則輸注速率可增至0.2μg/（kg·min）持續(xù)24h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療期間監(jiān)測(cè)生命體征、觀察患者癥狀如勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，觀察心力衰竭體征如肺部啰音，分別于用藥前30min和用藥后48h用床旁心臟超聲（Sonosite Micro MAXX）測(cè)定LVEF和每搏心輸出量（stroke volume，SV），檢驗(yàn)血中N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro-BNP）。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者在治療后勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難消失，LVEF和SV均恢復(fù)正常，心功能改善2級(jí)或以上視為顯效；治療后癥狀有一定程度減輕，LVEF和SV均有明顯改善，心功能改善1級(jí)視為有效；與治療前比較，治療后臨床癥狀、LVEF和SV均無(wú)顯著變化為無(wú)效。通過(guò)顯效率和有效率計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者均衡性檢驗(yàn)

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、并發(fā)糖尿病、高血壓病及吸煙、飲酒等個(gè)人史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者基線臨床資料

2.2 兩組療效比較

左西孟旦組患者的治療總有效率為94.4%，明顯高于對(duì)照組的69.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表2）。經(jīng)治療后，兩組患者心功能均有明顯改善，SV及LVEF顯著提高，NT-pro-BNP明顯下降（＜0.05）。與對(duì)照組比較，左西孟旦治療組SV及LVEF顯著提高，NT-pro-BNP下降更明顯（＜0.05；表3）。

表2 兩組患者臨床療效比較

Compared with control group,*＜0.05

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

SV: stroke volume; LVEF: left ventricular ejection fraction; NT-pro-BNP: N-terminal pro-brain natriuretic peptide. Compared with pre-treatment in the same group,*＜0.05; compared with control group,#＜0.05

2.3 不良反應(yīng)

用藥期間左西孟旦組發(fā)生不良反應(yīng)3例，對(duì)照組2例，主要表現(xiàn)為低血壓，減慢左西孟旦輸注速度后血壓恢復(fù)正常。兩組用藥前后收縮壓及舒張壓下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左西孟旦和常規(guī)治療可以改善心力衰竭患者的癥狀和體征，增強(qiáng)心肌收縮力，提高LVEF和SV，降低NT-pro-BNP，且左西孟旦組的療效更顯著。

急性左心衰竭分為慢性心力衰竭急性惡化和既往無(wú)心力衰竭病史的急性起病。老年人急性左心衰竭起病快，發(fā)展迅速，死亡率高。在發(fā)達(dá)國(guó)家，成年人心力衰竭的患病率為1%～2%，而65歲以上人群為6%~10%[2]。由于年存活率與惡性腫瘤相仿，心力衰竭己成為主要的公共問(wèn)題[3]。因此，早期診斷及治療對(duì)改善心力衰竭預(yù)后、減少病死率都有重要意義。本研究中，心力衰竭患者合并多種基礎(chǔ)疾病，包括冠心病、高血壓、糖尿病，誘因以肺部感染和心房纖顫為主。近年來(lái)，治療老年急性左心衰竭的主要策略是應(yīng)用利尿藥、ACEI或ARB、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥，雖然可以改善癥狀，但傳統(tǒng)的正性肌力藥可導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量和鈣離子濃度增加，并使耗氧量增加，從而使心功能進(jìn)一步惡化，還可誘發(fā)心律失常，故該類(lèi)藥物并未使心力衰竭患者的病死率降低，反而使病死率上升[4]。因此臨床迫切需要更多能夠改善老年急性左心衰竭患者癥狀而沒(méi)有上述不良反應(yīng)的藥物。新型正性肌力藥物鈣增敏劑左西孟旦以鈣離子依賴(lài)的方式與心肌肌鈣蛋白C（cardiac troponin C，cTnC）的N-末端結(jié)合，穩(wěn)定心肌鈣鍵，增強(qiáng)cTnC對(duì)鈣離子的敏感性，從而使cTnC在鈣離子存在條件下穩(wěn)定于促進(jìn)心肌收縮的構(gòu)象[5]，增強(qiáng)心肌收縮力，但不升高細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，對(duì)心率影晌較小，心肌耗氧量也未明顯增加，因此它在收縮期作用最強(qiáng)，對(duì)舒張期的影響較小[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦組SV及LVEF均有明顯改善。此外，左西孟旦可以使血管壁的ATP-依賴(lài)性鉀離子通道開(kāi)放，降低外周血管阻力及肺毛細(xì)血管楔壓，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能[7]，并延緩心力衰竭的進(jìn)展。越來(lái)越多的證據(jù)表明左西孟旦在心力衰竭急性期可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于慢性心力衰竭的深入治療及病情穩(wěn)定，在治療老年急、慢性重度心力衰竭中療效確切，安全性及患者耐受性良好，可以提高心力衰竭患者的長(zhǎng)期生存率[8]。本研究顯示，左西孟旦組能更早改善老年急性左心衰竭患者的呼吸困難、胸悶、水腫等臨床癥狀。

臨床資料顯示，心力衰竭患者血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及NT-pro-BNP水平隨著心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而升高，并能較好反映左室功能[9]。臨床上血BNP濃度多隨著心力衰竭患者的左室舒張末期內(nèi)徑和臨床嚴(yán)重程度的增加而增加[10]。本研究表明，左西孟旦組患者治療的總有效率為94.4%，明顯高于對(duì)照組患者的69.4%，且左西孟旦組患者左室功能的改善也優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)方面，左西孟旦較常見(jiàn)不良反應(yīng)包括低血壓和頭痛。本研究中，左西孟旦組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，均為低血壓，減慢藥物輸注速度后血壓恢復(fù)正常，且不增加惡性心律失常的發(fā)生率[11]。綜上所述，左西孟旦注射液治療急性收縮性左心衰竭療效確切，可以有效改善左室收縮功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性及患者耐受性良好，值得臨床推廣使用。

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（編輯: 張青山）

Levosimendan in the elderly patients with acute left heart failure

XU Chun-Hua1,2, SU Hui1*

(1Department of Geriatrics, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China;2Second Sanitarial District, Lintong Sanatorium of Lanzhou Military Region, Xi’an 710600, China)

To evaluate the efficiency of levosimendan on the heart function in the elderly patients with acute left heart failure.Seventy-two elderly patients with acute left heart failure hospitalized in our department from June 2011 to June 2013 were enrolled in this study. There were 49 males and 23 females, with an age of 65 to 87 (75.1±9.8) years. These patients were randomly assigned into 2 groups, control and levosimendan group (＝36). Control group accepted conventional therapy to treat acute left heart failure. Levosimendan group accepted levosimendan besides the same conventional therapy as in control group. The difference of clinical symptoms and signs of acute heart failure, cardiac output stroke volume (SV), left ventricular ejection fraction (LVEF) and serum level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) were compared between the 2 groups.Clinical symptoms and signs of acute left heart failure were improved significantly after treatment. SV and LVEF were increased, while the serum level of NT-pro-BNP was decreased significantly in both groups (＜0.05). But the total effective rate was significantly higher in the levosimendan group than in the control group (94.4%69.4%,＜0.05). Compared with control group, the increase of SV and LVEF, and the decrease of NT-pro-BNP was more significant in levosimendan group (＜0.05).Levosimendan controls the symptoms and signs of acute left heart failure with great efficiency and safety.

levosimendan; heart failure; elderly

R541.6; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00164

2013?07?31;

2013?08?26

蘇 慧, E-mail: huisu2011@gmail.com