曹擁軍，李 靖，劉 鈞

橋本甲狀腺炎 (慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，HT)是由于甲狀腺自身免疫功能紊亂、Th1/Th2細(xì)胞平衡偏移引發(fā)[1]。未經(jīng)治療的HT可引起甲狀腺功能減退，促甲狀腺激素(TSH)水平升高。TSH水平升高，可導(dǎo)致甲狀腺增大，增加甲狀腺腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，控制HT的發(fā)展，減少TSH水平升高具有積極的臨床意義。西藥目前缺乏根治HT有明確療效的藥物[3]。穿山龍是近年來發(fā)現(xiàn)具有較強(qiáng)的免疫抑制作用的一味中藥，我院國醫(yī)大師朱良春先生在治療自身免疫性疾病時(shí)用此藥，取得顯著療效。臨床上，穿山龍對(duì)HT的治療作用報(bào)道較少。本研究主要觀察HT甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退患者服用穿山龍前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平的變化，探討穿山龍對(duì)HT的干預(yù)作用。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)HT診斷按照2008年的《中國甲狀腺疾病診治指南》慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：凡是甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，血清TGAb和TPO-Ab陽性均診斷成立，包括經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺(FNAC)明確診斷者。原發(fā)性甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清TSH水平增高，甲狀腺素(T4)、FT4水平均降低，可診斷為甲狀腺功能減退；僅有TSH水平增高，T4、FT4水平正常，符合亞臨床甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期婦女；有嚴(yán)重的心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)疾病及代謝性疾病，或合并精神病或抑郁癥的患者；過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；未按規(guī)定服藥，無法判定療效或資料不全影響療效判定者。

1.2一般資料選取2009年2月—2012年1月在我院門診治療的TSH>5.5 mU/L，TPO-Ab>100 U/ml的HT患者48例，其中男8例，女40例；年齡18～72歲，平均(52±12)歲；病程5個(gè)月～4.2年。均經(jīng)甲狀腺超聲或FNAC細(xì)胞學(xué)檢查排除甲狀腺腫瘤，并排除短期內(nèi)TSH水平降低者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組24例。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，有可比性。

1.3治療方法對(duì)照組：口服左甲狀腺素片(LT4)(默克雪蘭諾公司生產(chǎn)，50 μg/片)50～200 μg/d，平均125 μg/d，按照體質(zhì)量計(jì)算劑量1.6～1.8 μg·kg-1·d-1。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穿山龍(顆粒劑，10 g/袋，江陰天江藥業(yè)有限公司產(chǎn))，早晚各1次，10 g/次，沸水沖服，2次/d。

1.4觀察指標(biāo)所有患者入組后靜脈抽血檢查血常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(Scr)、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)等常規(guī)檢查及FT3、FT4、TSH、TGAb、TPO-Ab。服藥3個(gè)月后復(fù)查上述指標(biāo)。

2　結(jié)果

兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、ALT、AST、Scr、FBG、PBG、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組TSH、TGAb以及TPO-Ab水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。治療3個(gè)月后對(duì)照組所用的LT4平均劑量為(82±30)μg/d，高于治療組的(36±25)μg/d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.77，P<0.05)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表2　兩組治療前及治療3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，Scr=血肌酐，F(xiàn)BG=空腹血糖，PBG=餐后血糖,FT3=游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4=游離甲狀腺素，TSH=促甲狀腺激素，TGAb=甲狀腺球蛋白抗體，TPO-Ab=甲狀腺過氧化物酶抗體

3　結(jié)論

HT是臨床導(dǎo)致甲狀腺功能減退的最主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約50%HT患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退[5]。其發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)，一種由體液免疫和細(xì)胞免疫共同作用致病的疾病，主要病理改變?yōu)榧谞钕俳M織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，甲狀腺濾泡破壞，部分纖維化[6-7]。目前尚缺乏特效根治方法，合并甲狀腺功能減退時(shí)多采用甲狀腺激素替代治療。糖皮質(zhì)激素可作用于免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，為有效的免疫抑制劑[8]，但長期應(yīng)用可致肥胖、多毛、痤瘡和水腫，血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松和脫鈣，甚至病理性骨折。其用于治療HT尚存爭(zhēng)議。因此，選擇一種對(duì)HT有較強(qiáng)的免疫抑制作用且不良反應(yīng)小的藥物，尤為重要。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為HT歸屬于“癭病”、“虛勞”等范疇。本病發(fā)病部位主要在甲狀腺,甲狀腺在頸前結(jié)喉處,為肝經(jīng)所屬,肝經(jīng)循行“起于足大趾,上行繞陰器,過少腹,挾胃,屬肝絡(luò)膽,貫膈布脅肋,循喉嚨之后,上吭嗓,系目系,上出額,與督脈交于顛”。肝主疏泄,中藏相火,從病因病機(jī)看,情志變化是本病最主要的致病因素。《諸病源候論》云：“癭者由憂恚氣結(jié)而生?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度而成斯疾焉,大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無留滯之患,調(diào)攝失宜,氣滯痰凝血滯,為癭為瘤”。故在治療上予以理氣化痰活血為主，本研究使用穿山龍，其屬于薯蕷科薯蕷屬植物的根莖，性平，味苦，有祛痰活血、消食利水功效，對(duì)HT痰瘀互結(jié)、氣機(jī)阻滯病理機(jī)制，具有祛痰軟堅(jiān)、活血祛瘀的作用[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明，穿山龍含多種甾體皂苷，其中薯蕷皂苷元(薯蕷皂素)與甾體激素類藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一[10]，因此，其藥用價(jià)值日益受到重視。

HT伴甲狀腺功能減退的特征是存在高滴度的自身抗體TGAb 和 TPO-Ab[11]。其中TPO-Ab 是HT的重要標(biāo)志性抗體。HT患者外周血中 TPO-Ab水平的升高是甲狀腺功能損傷的原因之一[12]。很多研究證明，甲狀腺自身抗體是HT診斷、預(yù)測(cè)疾病發(fā)展及預(yù)后的重要指標(biāo)[13-14]，同時(shí)也與甲狀腺眼病等并發(fā)癥密切相關(guān)，對(duì)其早期診斷、治療和隨訪有很大價(jià)值[15]。目前對(duì)于HT伴甲狀腺功能減退，臨床上通常采用甲狀腺素替代治療，旨在使 FT3、FT4、TSH恢復(fù)正常水平[3]。但由于器官特異性自身免疫是HT發(fā)生及發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，如果自身免疫因素沒有解除，那么甲狀腺組織將持續(xù)受到免疫損傷，常造成甲狀腺功能減退不可逆，必須終身用藥。故除應(yīng)維持甲狀腺功能正常外，還應(yīng)著眼于降低甲狀腺抗體濃度。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等糾正免疫功能紊亂雖然有效，但停藥后易反復(fù)，且不良反應(yīng)多，臨床上一般不主張使用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)LT4+穿山龍治療后治療組血清TGAb、TPO-Ab水平較對(duì)照組降低，穿山龍對(duì)HT患者自身抗體產(chǎn)生有明顯的抑制作用，短期無糖皮質(zhì)激素樣的不良反應(yīng)，長期影響有待大樣本繼續(xù)觀察。

穿山龍通過降低血清TGAb、TPO-Ab水平阻止或減輕HT患者甲狀腺的病理損害，從而減少了甲狀腺激素替代治療劑量及減緩了甲狀腺功能減退的進(jìn)程。但穿山龍對(duì)甲狀腺病理改變及降低血清TGAb、TPO-Ab水平的機(jī)制，有待進(jìn)一步深入研究，也是下一步研究的方向。

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