黃 崑，趙 一，梁松年，王學(xué)梅，歐國成

肝硬化是臨床上較常見的疾病，其發(fā)病率高，并發(fā)癥嚴(yán)重，常威脅患者的生命。因而如能及早診斷肝硬化，將延緩患者并發(fā)癥的發(fā)生，給肝硬化患者的治療帶來新的希望。隨著彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，肝硬化的診斷已較容易，但早期肝硬化和早期肝纖維化的診斷仍較困難，本研究通過彩色多普勒檢測肝左葉被膜的厚度，分析其診斷肝纖維化及早期肝硬化的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年9月—2011年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科來診的疑診早期肝纖維化和肝硬化的患者共93例，均行彩色多普勒超聲檢查，并同期行穿刺活檢或經(jīng)手術(shù)治療。

1.2 超聲檢測方法 彩色多普勒超聲檢查采用東芝SSA－680和aplio770彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～10.0 MHz。均聯(lián)合應(yīng)用凸陣探頭與高頻線陣探頭，由2名固定的副主任醫(yī)師操作?；颊呔崭?～12 h，取平臥位或左側(cè)臥位，保持平靜，常規(guī)行二維超聲檢查，采用高頻探頭、二次諧波成像、局部放大圖像、調(diào)節(jié)聚焦和適當(dāng)降低增益等5種超聲附加方法檢測肝左葉被膜厚度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以穿刺活檢或手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將彩色多普勒超聲檢測結(jié)果與之對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算彩色多普勒超聲診斷肝纖維化及早期肝硬化的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 最佳臨界值的確定 分別以肝左葉被膜厚度0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.9、1.0 mm作為彩色多普勒超聲診斷肝纖維化及早期肝硬化的診斷界點(diǎn)并計(jì)算ROC曲線下面積 (Az)，以Az最大時(shí)為最佳臨界值。結(jié)果顯示，當(dāng)診斷界點(diǎn)取0.8 mm時(shí)，Az值為0.95，其余Az值均＜0.90，所以選取診斷界點(diǎn)為0.8 mm。故本研究以肝左葉被膜≥0.8 mm為陽性，肝左葉被膜＜0.8 mm為陰性。

2.2 彩色多普勒超聲的診斷價(jià)值 通過彩色多普勒超聲測量肝左葉被膜增厚的方法診斷肝纖維化、早期肝硬化的敏感度為90.38%(47/52)，特異度為 87.80%(36/41)，準(zhǔn)確度為89.25%(83/93，見表1)。

表1 彩色多普勒超聲診斷肝纖維化和早期肝硬化與病理診斷結(jié)果的比較 (例)Table1 Comparison of diagnosis results in hepatic fibrosis and earlier period hepatic cirrhosis diagnosed by color Doppler ultrasound and pathologic

3 討論

目前對(duì)肝纖維化及早期肝硬化的確診仍依賴于肝組織病理學(xué)檢查，但該檢查難以反復(fù)取材作動(dòng)態(tài)觀察，而且病灶的不均勻性可導(dǎo)致病理的假陰性較高，從而使很多病灶漏診。然而肝纖維化及早期肝硬化是可逆轉(zhuǎn)的［1］，早期診斷治療肝纖維化及早期肝硬化可避免患者發(fā)展為肝硬化、肝癌［2］。目前肝纖維化及早期肝硬化的非創(chuàng)傷性診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故尋找一種準(zhǔn)確、方便、非創(chuàng)傷的診斷方法對(duì)肝纖維化及早期肝硬化的診斷尤為重要。

超聲檢查對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值已比較肯定，本研究發(fā)現(xiàn)，肝左葉被膜在肝纖維化及早期肝硬化的診斷中有一定的價(jià)值。肝纖維化時(shí)由于細(xì)胞外基質(zhì)及膠原蛋白過度沉積，使肝纖維結(jié)締組織增多、肝被膜相應(yīng)增厚，進(jìn)展至肝硬化則形成再生結(jié)節(jié)和纖維化加重，故肝被膜明顯增厚及表面結(jié)節(jié)狀改變是肝纖維化、肝硬化的重要指征。以往超聲對(duì)肝纖維化和肝硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)為肝臟形態(tài)、大小、回聲、血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)等［3］，慢性肝炎合并脂肪變性約占20%～30%［4］，影響了對(duì)肝內(nèi)回聲強(qiáng)度的判斷，而回聲的粗細(xì)也易受儀器和人為因素影響，故僅依據(jù)肝臟回聲強(qiáng)度及粗細(xì)的變化對(duì)未能引起肝臟回聲異常改變的肝纖維化和早期肝硬化的診斷價(jià)值有限。而超聲對(duì)肝被膜厚度的測量是客觀的、定量的，可以彌補(bǔ)這一不足，而肝左葉位于劍突下，不受患者體位及角度的影響，誤差較小。

肝是體內(nèi)增殖最活躍的器官之一，當(dāng)進(jìn)展到肝纖維化或早期肝硬化時(shí)肝的一部分組織發(fā)生壞死導(dǎo)致肝功能減低，剩余的功能尚正常的肝組織就會(huì)發(fā)生代償性增生，相當(dāng)于自體肝移植。所以在肝右葉縮小的時(shí)候會(huì)伴有肝左葉的增大，肝纖維化及早期肝硬化時(shí)大部分患者表現(xiàn)為肝右葉縮小，肝左葉代償性增大，而此時(shí)肝被膜也代償性增厚。然而肝纖維化及早期肝硬化的發(fā)展基礎(chǔ)是肝組織的炎癥活動(dòng)［5］，持續(xù)的炎癥活動(dòng)將使肝實(shí)質(zhì)發(fā)生持續(xù)或反復(fù)的炎癥壞死，可引起纖維結(jié)締組織大量增生［6］，而其降解活性相對(duì)或絕對(duì)不足，因此大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積下來形成肝纖維化，而肝被膜作為纖維結(jié)締組織也大量增生，導(dǎo)致肝被膜增厚。因此測量肝左葉被膜進(jìn)行定量分析對(duì)診斷肝纖維及早期肝硬化具有一定的臨床意義。本研究采用彩色多普勒超聲測量肝左葉被膜厚度診斷早期肝硬化及肝纖維化，結(jié)果顯示其出敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，表明肝左葉被膜厚度在肝纖維化及早期肝硬化診斷中有一定作用，可以作為診斷肝纖維化及早期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

總之，肝左葉被膜厚度的測量將給臨床醫(yī)生診斷肝纖維化及早期肝硬化提供一個(gè)有利的依據(jù)，可以通過肝左葉被膜增厚綜合評(píng)價(jià)肝纖維化及早期肝硬化。

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5 馬芝倩，趙天慧，魏強(qiáng)，等.慢性乙型肝炎患者的超聲綜合評(píng)分與病理分級(jí)分期的相關(guān)性［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(12):1832－1835.

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