郝美娜，趙玉珍，舒 瑞，符 思

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，隨之而來的就是營養(yǎng)過剩和缺乏運動導致的越來越多的脂肪肝患者。因脂肪肝會進一步引起心腦血管、慢性肝病及糖尿病等疾病，所以已成為21世紀全球重要的公共健康問題［1］。超聲診斷脂肪肝的敏感度很高，可檢出脂肪含量達30%以上的患者［2］，是首選的影像學診斷方法。而中醫(yī)對脂肪肝的治療具有一定的療效和特點，但中醫(yī)診斷脂肪肝主觀性強，缺乏客觀依據(jù)。本文應(yīng)用聲觸診組織量化技術(shù) (VTQ)測量肝臟剪切波速度 (SWV)，進一步研究肝臟SWV與中醫(yī)各證型的相關(guān)性，以增加中醫(yī)診斷的客觀化性，從而推動中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)診斷的客觀發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年8月在我院行常規(guī)超聲檢查的門診及住院脂肪肝患者185例，其中男92例，女93例;年齡9～75歲，平均 (48.3±13.1)歲。對具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的任意2項者診斷為脂肪肝［1］:(1)肝臟近場回聲彌漫性增強 (明亮肝)，回聲強于腎臟;(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清;(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減。根據(jù)傳統(tǒng)脂肪肝超聲診斷、分度標準［3］將185例患者分為輕、中、重度3組，其中輕度組69例、中度組86例、重度組30例。所有受檢者經(jīng)生化指標及影像學檢查排除其他肝臟疾病、腎臟疾病以及合并惡性腫瘤或其他終末期疾病、妊娠及長期大量飲酒者。3組患者在性別、年齡方面具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 應(yīng)用西門子Acuson S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，具有VTQ技術(shù)軟件，4C－1探頭，探頭頻率2.5～

7.5 mHz?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位并將右臂上抬，探頭置于肋間隙，取樣框避開肝內(nèi)膽管及大血管。感興趣區(qū) (ROI)置于距離探頭4～5 cm處，且使ROI上緣距肝包膜＞1 cm，囑患者直接屏住呼吸，獲得肝臟SWV，存圖并記錄。在一次屏氣中同一位置連續(xù)測量4～6次，重復以上操作共獲得25～30個肝臟SWV值，取平均值代表肝臟SWV。以上測量均由同一名操作熟練醫(yī)生完成。

1.2.2 分型標準 參照《中醫(yī)消化病診療指南》［4］(2006版)將脂肪肝分為:痰濕蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證5種中醫(yī)證型，其診斷標準如下。

1.2.2.1 痰濕蘊結(jié)證 主癥:脅肋隱痛;胸脘痞悶。次癥:體態(tài)豐腴;頭暈惡心;食欲不振;舌淡紅，苔白膩;脈弦滑。

1.2.2.2 痰瘀互結(jié)證 主癥:面色晦暗;脅下痞塊，脅肋刺痛。次癥:納呆厭油;身目發(fā)黃;胸脘痞悶;舌淡黯邊有瘀斑，苔膩;脈弦滑。

1.2.2.3 肝郁氣滯證 主癥:脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā);心煩易怒，噯氣腹脹。次癥:惡心納呆;倦怠乏力;時欲太息;舌淡紅，苔薄白;脈弦。

1.2.2.4 脾虛濕蘊證 主癥:胸脘痞悶;倦怠乏力;脅肋脹滿或疼痛。次癥:食欲不振;面色萎黃;惡心欲吐;舌淡苔白膩;脈細弱。

1.2.2.5 濕熱蘊伏證 主癥:脅肋脹痛;胸脘痞滿;口苦咽干。次癥:身目發(fā)黃;小便色黃;低熱;心煩不寐;舌淡紅，苔黃膩;脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.2.2.6 證候確定 主癥2項加次癥2項。依據(jù)望、聞、問、切四診對患者進行中醫(yī)各證型辨證，并以舌象為觀察重點。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以 ((±s)表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗;不同程度脂肪肝與各證型之間的關(guān)系，以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗;不同程度脂肪肝及各中醫(yī)證型間肝臟SWV比較，先采用單因素方差分析 (One－Way ANOVA)，再采用最小顯著差值法 (LSD);肝臟SWV與中醫(yī)各證型間比較，采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度脂肪肝與各證型之間的關(guān)系 不同程度脂肪肝中各中醫(yī)證型構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=99.304，P=0.000，見表1)。各中醫(yī)證型中不同程度脂肪肝構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=79.558，P=0.000，見表2)。

2.2 不同程度脂肪肝、各證型與肝臟SWV之間的關(guān)系

2.2.1 185例患者中，輕度組的肝臟SWV為 (1.01±0.06)m/s、中度組為 (1.57±0.65)m/s、重度組為 (0.81±0.07)m/s，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (F=40.14，P=0.00)。其中中度組的肝臟SWV較輕度組和重度組高，且差異均有統(tǒng)計學意義 (q=－7.225、－6.373，P=0.00、0.00，見圖1);輕度組的肝臟SWV較重度組高，且差異有統(tǒng)計學意義 (q=－13.599，P=0.03)。

2.2.2 185例患者中，痰濕蘊結(jié)證、脾虛濕蘊證、肝郁氣滯證、濕熱蘊伏證、痰瘀互結(jié)證的肝臟SWV測值分別為 (1.45±0.67)m/s、 (1.20 ±0.46)m/s、 (1.17 ±0.45)m/s、(1.14±0.48)m/s、 (0.92±0.14)m/s，5種證型比較，差異有統(tǒng)計學意義 (F=4.49，P=0.00)。其中痰濕蘊結(jié)證較其余4種證型的肝臟SWV均高，且差異有統(tǒng)計學意義 (q=－6.35、2.41、2.33、2.97，P=0.00、0.02、0.02、0.00)。

2.2.3 Spearman等級相關(guān)分析 以痰濕蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證為順序，對不同中醫(yī)證型患者的肝臟SWV進行Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型與肝臟SWV呈負相關(guān) (r=－0.256，P=0.000，見圖2)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，脂肪肝的發(fā)病率也日益增加，其危害不容忽視，因為隨著脂肪肝程度的逐漸加重出現(xiàn)肝纖維化甚至肝硬化［5］，故準確、客觀地對脂肪肝進行診斷至關(guān)重要，有利于中醫(yī)中藥對脂肪肝的準確診斷及治療。盡管灰階超聲對脂肪肝診斷敏感性高，可檢出脂肪含量達30%以上的脂肪肝;脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感度可達90%;在非纖維化的肝臟中，超聲診斷脂肪肝的敏感度達100%［2］，但是單純的定性診斷已不能充分滿足臨床的需求，因此超聲定量診斷脂肪肝并對其進行分度，日益得到廣大超聲工作者及臨床醫(yī)生的重視和好評，定量診斷分析具有準確、客觀、節(jié)省時間、操作簡單等優(yōu)點，從而提高了其對臨床診斷的參考價值，為中醫(yī)診斷及治療脂肪肝提供了可靠的依據(jù)。目前超聲定量診斷脂肪肝技術(shù)很多，如直方圖［6］、背向散射積分［7］、門脈及肝靜脈彩色多普勒［8］、內(nèi)臟脂肪肝定量指標［9］等，而VTQ技術(shù)是近些年來研究定量診斷脂肪肝的新技術(shù)。VTQ技術(shù)基本原理是對組織施加一個內(nèi)部 (包括自身的)或外部的動態(tài)或者靜態(tài)、準靜態(tài)的激勵，在彈性力學、生物力學等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一個響應(yīng)，例如位移、應(yīng)變、速度等的分布產(chǎn)生一定的改變［10］。

表1 不同程度脂肪肝中各中醫(yī)證型構(gòu)成比的比較〔n(%)〕Table1 Comparison of the TCM syndrome composition ratio in varying degrees of fatty liver

表2 各中醫(yī)證型中不同程度脂肪肝構(gòu)成比的比較〔n(%)〕Table2 Comparison of varying degrees of fatty liver composition ratio in the TCM syndrome

圖1 中度脂肪肝患者的肝臟SWV=1.43 m/sFigure1 Liver SWV=1.43 m/s of patients with moderate fatty liver

圖2 中醫(yī)各證型的肝臟SWV分布Figure2 Liver SWV distribution of the TCM syndrome

中醫(yī)中藥對脂肪肝的治療具有一定的療效與特點，但中醫(yī)學內(nèi)沒有脂肪肝的病名，多數(shù)專家學者將其歸屬于脅痛、積聚、痰濁、癥瘕、肥氣、臌脹、黃疸等范疇［11］。其病位以肝為最多，與脾、胃、腎密切相關(guān)。大多數(shù)學者認為其發(fā)病病因為飲食不節(jié)、過食肥甘厚味而致脾失健運，痰飲、水濕內(nèi)停，氣血運行不暢，氣滯血瘀，阻于肝脈則發(fā)病;或情志不調(diào)而致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機阻滯，血流不暢，久則氣滯、血瘀，瘀阻肝絡(luò)故發(fā)為本?。?1－12］。故準確、客觀地診斷脂肪肝對中醫(yī)治療具有重要的參考價值。

本研究結(jié)果顯示，不同程度脂肪肝患者的中醫(yī)證型分布間有差異，說明各中醫(yī)證型分布具有一定的特點。脂肪肝以痰濕蘊結(jié)證和脾虛濕蘊證多見，其原因主要是素體脾虛或飲食不節(jié)、過度肥甘厚味，久之脾氣虛弱，水谷精微不布，聚而成痰，痰阻于肝脈，故為一派脾虛及痰濕之象。而在李少東等［13］對脂肪肝中醫(yī)證型分類的文獻分析中，1 853例脂肪肝患者中以痰瘀互結(jié)證和肝郁脾虛證多見。張麗娟等［14］對200例脂肪肝患者研究表明以脾虛濕蘊多見。本研究中痰濕蘊結(jié)證以中度脂肪肝為最多，痰瘀互結(jié)證以重度脂肪肝為最多，肝郁氣滯證以輕度脂肪肝為最多，脾虛濕蘊證以輕度脂肪肝為最多，濕熱蘊伏證以重度脂肪肝為最多。胡偉等［15］對270例脂肪肝患者臨床分析中以脾虛肝郁證為最多，且以輕度脂肪肝多見。本研究中，輕度脂肪肝以脾虛濕蘊證多見，中度脂肪肝以痰濕蘊結(jié)證為最多，重度脂肪肝以濕熱蘊伏證多見，有利于中醫(yī)準確定位治療。在呂英等［16］對156例脂肪肝的中醫(yī)癥候?qū)W研究中發(fā)現(xiàn)以肝郁脾虛證和痰濕內(nèi)阻證為最多，其中輕度脂肪肝中以肝郁脾虛證為最多，中度脂肪肝以痰濕內(nèi)阻證為最多，重度脂肪肝以肝腎不足為最多。本研究中肝臟SWV可以區(qū)別痰濕蘊結(jié)證與肝郁氣滯證、脾虛濕蘊證、濕熱蘊伏證。

國內(nèi)應(yīng)用VTQ技術(shù)評價肝纖維化的文章很多，而在脂肪肝方面的研究相對較少，本研究中，輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝臟SWV有差異，說明肝臟SWV可以定量診斷脂肪肝。研究中發(fā)現(xiàn)重度脂肪肝的肝臟SWV為 (0.81±0.07)m/s，低于正常組 (1.04±0.13)m/s，較張大鵬等［17］的重度脂肪肝 (1.25±0.32)m/s及 Guzman－Aroca等［18］的重度脂肪肝 (1.86±0.75)m/s低。這可能由于位于肝細胞間的大量脂肪空泡占據(jù)了很大的空間，使組織的密度降低，肝組織變軟，使重度脂肪肝肝臟SWV降低［19］。

脂肪肝肝臟SWV與中醫(yī)證型進行Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果表明，不同中醫(yī)證型與肝臟SWV呈負相關(guān)，故肝臟SWV可以作為對脂肪肝各中醫(yī)證型分型的指標。

綜上所述，不同程度脂肪肝中醫(yī)證型中以痰濕蘊結(jié)證和脾虛濕蘊證多見。輕度脂肪肝以脾虛濕蘊證多見，中度脂肪肝以痰濕蘊結(jié)證為最多，重度脂肪肝以濕熱蘊伏證多見。輕度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝臟SWV有差異。脂肪肝肝臟SWV與中醫(yī)證型間有一定的相關(guān)性，增加了中醫(yī)證型的客觀診斷指標，從而推動中西醫(yī)結(jié)合和中醫(yī)診斷的客觀發(fā)展。

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