韓鴻彬，韓保衛(wèi)，李朝輝，吉暉暉

快速康復(fù)外科 (fast track surgery，F(xiàn)TS)是指采用一系列經(jīng)偱證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后康復(fù)。FTS利用現(xiàn)有手段對(duì)圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施加以優(yōu)化和組合，旨在減少外科應(yīng)激，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間［1－2］。目前，對(duì)于FTS在胃癌圍術(shù)期中的應(yīng)用研究較少，本研究旨在探討FTS在胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)用的安全性和有效性，以進(jìn)一步促進(jìn)胃癌患者的術(shù)后恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月—2011年3月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院胃腸胰腺外科行胃癌D2根治術(shù)的胃癌患者，入選者均通過胃鏡檢查病理確診為浸潤(rùn)性胃癌，術(shù)前經(jīng)胸片、B超、CT檢查顯示無(wú)肝、肺、胰、脾、鎖骨上等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，女性無(wú)子宮附件轉(zhuǎn)移。年齡＜75歲。均無(wú)嚴(yán)重心肺血管及血液系統(tǒng)疾病，無(wú)糖尿病，無(wú)進(jìn)食梗阻，術(shù)前未行放、化療及中醫(yī)藥特殊治療，無(wú)其他惡性腫瘤病史，術(shù)前無(wú)凝血功能障礙、貧血及惡液質(zhì)。選擇46例接受FTS治療者 (FTS組)和42例接受傳統(tǒng)外科治療者 (傳統(tǒng)治療組)，均知情同意。兩組患者的年齡、性別和TNM分期間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法

1.2.1 FTS組 應(yīng)用FTS理念，使患者了解快速康復(fù)計(jì)劃的各個(gè)環(huán)節(jié)。(1)術(shù)前積極對(duì)患者進(jìn)行心理宣教和輔導(dǎo)，針對(duì)患者的不同心理狀態(tài)和具體病情，進(jìn)行耐心、細(xì)致的解釋及安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。(2)不行麻醉前給藥和術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中采用超生刀進(jìn)行組織游離、血管解剖及淋巴結(jié)清掃。(3)手術(shù)前1天常規(guī)進(jìn)食，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h(術(shù)前2 h口服10%葡萄糖液250 ml)。(4)不常規(guī)放置胃腸減壓，手術(shù)當(dāng)日早晨放置螺旋形鼻腸管 (復(fù)爾凱)至胃部，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管頭部調(diào)整至空腸合適部位 (曲氏韌帶下或吻合口下方20 cm)。(5)采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中不常規(guī)輸血，輸液前預(yù)熱液體，使用輸液加溫器加溫輸注液體，控制輸液量和速度，補(bǔ)液量控制在2 000 ml以內(nèi)，術(shù)中用溫蒸餾水沖洗腹腔，不常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后予硬膜外自控鎮(zhèn)痛。(6)術(shù)后提倡早期主動(dòng)活動(dòng)，次日下床活動(dòng)。(7)24～48 h拔除尿管。(8)腸鳴音恢復(fù)即進(jìn)水，后逐漸恢復(fù)到正常飲食。

1.2.2 傳統(tǒng)治療組 (1)常規(guī)行術(shù)前宣教，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。(2)采用單純?nèi)砺樽?，術(shù)中采用強(qiáng)生超生刀進(jìn)行組織游離、血管解剖及淋巴結(jié)清掃，術(shù)中不限制補(bǔ)液，無(wú)術(shù)中保溫措施，術(shù)后按需使用鎮(zhèn)痛劑。(3)手術(shù)當(dāng)日晨起放置胃管，麻醉成功后留置尿管，根據(jù)情況放置腹腔引流管。(4)術(shù)后第3天拔除引流管，術(shù)后3～5 d肛門排氣后拔除胃管。給予流質(zhì)飲食，排便后給予半流質(zhì)飲食。(5)術(shù)后第1天在床上活動(dòng)，第3天下床活動(dòng)。(6)術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)前及術(shù)后第1、3天清蛋白和C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平;術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ((±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo) 與傳統(tǒng)治療組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間和住院時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 ((±s)Table2 Comparison of intestinal functional recovery time and hospitalization time between two groups

表2 兩組患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 ((±s)Table2 Comparison of intestinal functional recovery time and hospitalization time between two groups

P值 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表3 兩組患者手術(shù)前后清蛋白水平比較 ((±s，g/L)Table3 Comparison of postoperative albumin level before and after surgery between two groups

表3 兩組患者手術(shù)前后清蛋白水平比較 ((±s，g/L)Table3 Comparison of postoperative albumin level before and after surgery between two groups

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天46 34.2±3.5 31.1±2.2 33.3±3.1傳統(tǒng)治療組 42 33.0±3.2 27.2±2.5 29.1±2.8 t FTS組0.59 3.08 2.49 P值 ＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表4 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較 ((±s，mg/L)Table4 Comparison of CRP level before and after surgery between two groups

表4 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較 ((±s，mg/L)Table4 Comparison of CRP level before and after surgery between two groups

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天46 12.3±2.4 17.7±2.6 21.5±3.9傳統(tǒng)治療組 42 11.2±3.2 22.9±2.5 30.8±2.8 t FTS組0.67 3.86 6.20 P值 ＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

FTS組術(shù)前清蛋白和CRP水平與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，術(shù)后第1、3天時(shí)兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3、表4)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 FTS組有1例發(fā)生十二指腸殘端瘺，手術(shù)方式是胃大部切除畢Ⅱ式吻合;3例感染，包括1例肺部感染、2例切口感染。傳統(tǒng)治療組1例發(fā)生吻合口瘺，手術(shù)方式是全胃切除食管空腸吻合;4例感染，包括1例肺部感染、3例切口感染。FTS組和傳統(tǒng)治療組并發(fā)癥的發(fā)生率分別為6.5%(3/46)和9.5%(4/42)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.270，P＞0.05)。兩組患者均治愈出院。

3 討論

近年來，在歐美特別是歐洲的一些國(guó)家極力推廣FTS的理念，利用多學(xué)科技術(shù)，采用多形式的干預(yù)方式，將外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士和理療師重組為一個(gè)康復(fù)團(tuán)隊(duì)，相互密切協(xié)作，使患者度過無(wú)痛、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)及盡快康復(fù)出院的圍術(shù)期。既往外科手術(shù)理念僅從外科手術(shù)的角度考慮如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，F(xiàn)TS是將目前已證實(shí)能減少患者圍術(shù)期應(yīng)激的所有措施和方法優(yōu)化組合、綜合應(yīng)用，以促進(jìn)患者盡快康復(fù)的全新外科理念，使患者住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后康復(fù)速度明顯加快［1－2］。

隨著對(duì)圍術(shù)期處理措施的最新及大綜的薈萃分析研究結(jié)果不斷報(bào)道，越來越多地顯示出各種傳統(tǒng)圍術(shù)期處理措施的弊端。最近研究顯示，絕大多數(shù)需要手術(shù)的患者術(shù)前進(jìn)食清流質(zhì)直至麻醉前2 h均是安全的［3］。術(shù)前短時(shí)間 (2 h)內(nèi)禁食，不僅不會(huì)增加術(shù)中反流、誤吸或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且還能減輕術(shù)后胰島素敏感性下降［4］?？刂剖中g(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入。有證據(jù)表明減少液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短術(shù)后住院時(shí)間，加速胃腸功能恢復(fù)［5］。以上研究結(jié)論在本研究中也得到初步證實(shí)，說明FTS理念更符合生理情況，更有利于胃癌術(shù)后患者的康復(fù)。

本研究對(duì)兩組患者術(shù)后首次腸道通氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后清蛋白和CRP水平等指標(biāo)進(jìn)行比較，與傳統(tǒng)治療組相比，F(xiàn)TS可以促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并且可以減少圍術(shù)期蛋白質(zhì)的丟失，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。FTS組與傳統(tǒng)治療組比較，腸道通氣排氣時(shí)間明顯提前，分析原因?yàn)闆]有持續(xù)胃腸減壓造成大量消化液的丟失，減少了因低鉀低氯性堿中毒而引起的腸麻痹;以及早期進(jìn)食對(duì)水電解質(zhì)的補(bǔ)充，有助于維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，激發(fā)和刺激胃腸神經(jīng)，維護(hù)腸黏膜功能，促進(jìn)胃腸功能的較快恢復(fù)。

目前FTS理念認(rèn)為，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者在進(jìn)行擇期腹部手術(shù)時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用人工腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持［6］;不應(yīng)常規(guī)置鼻胃管或術(shù)中行空腸造口術(shù)［7］;術(shù)前不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間禁食，而術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)口服進(jìn)食［8］。聯(lián)合其他圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，可促進(jìn)患者的快速康復(fù)，減少由于手術(shù)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)及代謝狀態(tài)的損害，通過減少應(yīng)激與創(chuàng)傷反應(yīng)，達(dá)到更好地保護(hù)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)及代謝的目的。

FTS在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的前提下，明顯縮短了術(shù)后住院時(shí)間，最大限度地利用了有限的醫(yī)院資源。所以認(rèn)為與微創(chuàng)手術(shù)一樣，其必將成為外科學(xué)

的發(fā)展趨勢(shì)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS在胃癌擇期手術(shù)患者中應(yīng)用是安全、經(jīng)濟(jì)、可靠的圍術(shù)期處理方案。隨著對(duì)FTS臨床應(yīng)用的研究廣泛開展，可以為制定更適合我國(guó)手術(shù)患者的圍術(shù)期處理方案提供必要的依據(jù)。但由于臨床應(yīng)用的例數(shù)和觀察指標(biāo)有限，F(xiàn)TS在胃癌圍術(shù)期應(yīng)用的有效性和安全性仍需進(jìn)一步探索和實(shí)踐。

1 Wilmore DW.From Cuthbertson to fast－track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients［J］.Ann Surg，2002，236(5):643－648.

2 江志偉，黎介壽，汪志明，等，胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究［J］.中華外科雜志，2007，45(19):1316.

3 Hoffmann H，Kettelhack C.Fast－track surgery conditions and challenges in postsurgical treatment:a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery［J］.Eur Surg Res，2012，11，49(1):24－34.

4 Screide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al.Pre －operative fasting guidelines:an update［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(8):1041－1047.

5 Basse L，Jakobsen DH，Bardram L，et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized，blinded study［J］.Annals of Surgery，2005，241(3):416－423.

6 趙紫罡，王衛(wèi)，楊瑞，等.多學(xué)科合作模式及快速康復(fù)外科理念在胃腸道腫瘤圍術(shù)期中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(15):1772－1774.

7 黎介壽.對(duì)Fast－track Surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87(8):515－517.

8 Manning BJ，Winter DC，McOreal G，et al.Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy［J］.Surgery，2001，130(5):788 －791.