楊松濤，覃蓮香，孫克冰，肖躍飛

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，維持性血液透析(MHD)患者的生存質(zhì)量有所提高，但是患者的長(zhǎng)期生存率仍不高。近年來，營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病(CVD)三者之間的關(guān)系[1]逐漸被人們認(rèn)識(shí)，研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥及動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[2]。本研究觀察了MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、心血管疾病和MIA綜合征的發(fā)生情況，旨在探討其對(duì)MHD患者預(yù)后的影響，為改善患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年6—8月在我院透析中心進(jìn)行維持性血液透析的終末期腎病(ESRD)患者67例為研究對(duì)象。病例入選條件：(1)規(guī)律透析至少3個(gè)月，病情穩(wěn)定；(2)近期無感染、創(chuàng)傷、腫瘤或消化道疾病等導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的因素；(3)無自身免疫性疾病或活動(dòng)性肝炎。

67例患者中男40例，女27例；平均年齡(61.3±15.4)歲；MHD時(shí)間3～257個(gè)月，中位透析時(shí)間為19個(gè)月；原發(fā)疾病分別為慢性腎小球腎炎21例(31.3%)，糖尿病腎病16例(23.9%)，高血壓腎動(dòng)脈硬化7例(10.4%)，間質(zhì)性腎炎6例(9.0%)，梗阻性腎病2例(3.0%)，原因不明15例(22.4%)。入選患者應(yīng)用聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)5.5 ml·h-1·mm Hg-1，使用一次性透析器及血管通路和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，每周透析2～3次，每次4.0～4.5 h，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 ml/min?；颊吣蛩厍宄笖?shù)(KT/V)≥1.3，血紅蛋白(106.2±17.9)g/L，平均動(dòng)脈壓(99.8±16.5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全段甲狀旁腺激素(186.3±124.2)ng/L。

1.2研究方法

1.2.1MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥狀態(tài)及心血管并發(fā)癥的評(píng)估(1)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定:主要采用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA評(píng)分)方法對(duì)每例患者的體質(zhì)量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度5項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。評(píng)估結(jié)果：A級(jí)為營(yíng)養(yǎng)正常,B級(jí)為輕～中度營(yíng)養(yǎng)不良,C級(jí)為重度營(yíng)養(yǎng)不良[3]。(2)炎癥狀態(tài)：取空腹靜脈血，用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，將hs-CRP≥8 mg/L(參考值<8 mg/L)定義為存在慢性炎癥。(3)心血管疾?。焊鶕?jù)既往疾病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、顱腦CT和MRI、冠狀動(dòng)脈造影、外周血管多普勒超聲等)結(jié)果判斷是否合并心力衰竭、冠心病、陳舊性腦梗死和外周血管硬化。(4)MIA綜合征：患者同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病時(shí)認(rèn)為其患有MIA綜合征。

1.2.2隨訪入選患者的隨訪時(shí)間為24個(gè)月，記錄患者的生存、轉(zhuǎn)歸情況和死亡原因。以患者腎移植或死亡作為觀察終點(diǎn)，觀察結(jié)束時(shí)仍存活者以觀察結(jié)束時(shí)間為終點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果入選患者隨訪24個(gè)月，其中有16例(23.9%)患者死亡，2例(3.0%)進(jìn)行腎移植，其余49例(73.1%)繼續(xù)在本院行血液透析治療。死亡原因：心血管疾病7例，感染性疾病4例，消化道出血1例，其他4例。

2.2MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥狀態(tài)、心血管并發(fā)癥發(fā)生率及對(duì)預(yù)后的影響

2.2.1營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及對(duì)生存率的影響根據(jù)SGA評(píng)分將67例患者分為營(yíng)養(yǎng)正常組和營(yíng)養(yǎng)不良組。營(yíng)養(yǎng)正常組34例(50.7%)，營(yíng)養(yǎng)不良組33例(49.3%)，其中23例(34.3%)為輕～中度營(yíng)養(yǎng)不良，10例(14.9%)為重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)正常組患者的生存率為88.2%,生存時(shí)間為(22.2±0.9)個(gè)月〔95%CI(20.4，24.0)〕；營(yíng)養(yǎng)不良組生存率為63.6%，生存時(shí)間為(18.3±1.4)個(gè)月〔95%CI(15.6，21.0)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.502，P=0.019，見圖1)。

2.2.2炎癥對(duì)生存率的影響根據(jù)hs-CRP是否升高，分為hs-CRP正常組和升高組。hs-CRP正常組45例(67.2%)，hs-CRP值為(3.76±1.93) mg/L；hs-CRP升高組22例(32.8%)，hs-CRP值為(12.24±4.53) mg/L，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.641，P=0.000)。hs-CRP正常組生存率為83.7%，生存時(shí)間為(21.5±0.9)個(gè)月〔95%CI(19.7，23.3)〕；hs-CRP升高組生存率為59.1%，生存時(shí)間為(17.6±1.8)個(gè)月〔95%CI(14.2，21.1)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.857，P=0.028，見圖2)。

2.2.3心血管疾病對(duì)生存率的影響67例患者中無心血管疾病者37例(55.2%)，合并心血管疾病者30例(44.8%)。無心血管疾病組生存率為94.6%，生存時(shí)間為(23.3±0.5)個(gè)月〔95%CI(22.3，24.3)〕；合并心血管疾病組生存率為53.3%，生存時(shí)間為(16.7±1.6)個(gè)月〔95%CI(13.5，19.6)〕，兩組患者的生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.317，P=0.000，見圖3)。

2.2.4MIA綜合征對(duì)生存率的影響67例患者中12例同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和心血管并發(fā)癥，即MIA綜合征的發(fā)生率為17.9%。合并MIA綜合征3個(gè)危險(xiǎn)因素組(MIA綜合征組)12例患者中死亡8例(66.7%)，生存率僅為33.3%。而合并以上0～2個(gè)危險(xiǎn)因素組(無MIA綜合征組)55例患者中死亡8例(14.5%)，生存率為85.5%，合并MIA綜合征組患者生存率低于無MIA綜合征組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.195，P=0.000，見圖4)。

3　討論

慢性腎臟病(CKD)近年來已成為公共健康問題，受多種因素影響，MHD患者的長(zhǎng)期生存率仍不高,預(yù)期壽命明顯低于健康人。國(guó)內(nèi)報(bào)道的長(zhǎng)期生存率參差不齊，5年生存率為10%～80%，2005年謝紅浪等[4]報(bào)道的5年生存率為72.57%。本研究觀察了2年，患者的生存率為76.1%，而且證實(shí)MIA綜合征3個(gè)危險(xiǎn)因素獨(dú)立影響患者預(yù)后，3個(gè)危險(xiǎn)因素疊加者預(yù)后更差。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，MHD患者中蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率國(guó)外為18%～70%[5]，國(guó)內(nèi)為60%～86%[6]。本組患者以SGA評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為49.3%，其中14.9%的患者合并重度營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)正常組的生存率明顯高于營(yíng)養(yǎng)不良組。MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因與蛋白質(zhì)能量攝入不足、炎癥狀態(tài)等有關(guān)[7-8]。營(yíng)養(yǎng)不良患者常發(fā)生感染及心、腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量、增加病死率[9-10]，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。因此,需定期對(duì)透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)。

圖1　營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)不良組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure1Kaplan-Meier survival curve of patients with normal nutrition and malnutrition

圖2hs-CRP正常組與升高組患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure2Kaplan-Meier survival curve of patients with normal hs-CRP and high hs-CRP

圖3合并心血管疾病與無心血管疾病患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure3Kaplan-Meier survival curve of patients with and without CVD

圖4合并MIA綜合征與無MIA綜合征患者Kaplan-Meier生存曲線

Figure4Kaplan-Meier survival curve of patients with and without MIA syndrome

微炎癥狀態(tài)也是MHD患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為60%～70%[12-13]。hs-CRP是反映炎癥的急性時(shí)相蛋白，本研究結(jié)果顯示32.8%的MHD患者h(yuǎn)s-CRP水平升高，且2年生存率明顯低于hs-CRP正常者。微炎癥狀態(tài)可引起紅細(xì)胞生成素抵抗、營(yíng)養(yǎng)不良、心血管事件等[14-16]，導(dǎo)致病死率增加，是ESRD患者全因死亡和心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。引起患者微炎癥反應(yīng)狀態(tài)的因素包括尿毒癥毒素、透析膜致補(bǔ)體激活、血管通路感染和透析液細(xì)菌污染等。目前對(duì)透析中微炎癥狀態(tài)的干預(yù)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此研究抑制炎癥能否有效地阻斷炎癥-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化這一惡性循環(huán)，從而改善血液透析患者生存率就顯得很有意義[17]。

Stenvinkel等[1]對(duì)109例透析前ESRD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)44%的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，72%存在頸動(dòng)脈硬化斑塊，32%有炎癥表現(xiàn)，22%同時(shí)存在MIA的3種表現(xiàn)，提出ESRD患者存在MIA綜合征，影響患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。本研究顯示MHD患者中MIA綜合征的發(fā)生率為17.9%，與國(guó)外報(bào)道相似，當(dāng)患者合并MIA綜合征的3個(gè)因素時(shí)，2年死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。所以，這3個(gè)因素之間應(yīng)該存在交互作用。炎癥被許多學(xué)者認(rèn)為是MIA綜合征的中心環(huán)節(jié)。感染和其他各種原因?qū)е碌难装Y，可通過多種致病機(jī)制導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。炎癥可能通過炎性因子作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)各種細(xì)胞黏附分子及趨化因子，促進(jìn)粥樣斑塊的形成[18]，無論在透析還是非透析人群，CRP水平皆為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。此外，近年來研究發(fā)現(xiàn)骨保護(hù)素水平升高、腸道細(xì)菌過度繁殖綜合征、抑郁狀態(tài)等和透析患者炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良及心血管事件相關(guān)，也是MIA綜合征的重要危險(xiǎn)因素[20-22]。

本研究存在一定局限性，由于入組患者中少數(shù)年齡較大、透析齡長(zhǎng)，可能是影響生存率的重要因素。其次，本研究的觀察時(shí)間僅24個(gè)月，尚比較短，還需長(zhǎng)期隨訪。

總之，在MHD患者中，部分患者存在MIA綜合征，并影響患者的預(yù)后。進(jìn)一步探索MIA綜合征的發(fā)病機(jī)制，采取相應(yīng)手段進(jìn)行干預(yù)，有利于提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量。

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