王亞輝，夏文濤，朱廣友

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

腹部外傷剖腹探查腸修補(bǔ)術(shù)后腸瘺醫(yī)療損害1例

王亞輝，夏文濤，朱廣友

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

法醫(yī)學(xué)；腸瘺；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

劉某，男性，45歲，2011年4月22日，因“被方向盤擠壓腹部致傷伴疼痛3h”至某縣人民醫(yī)院就診，診斷為“內(nèi)部器官破裂伴腹腔積液，肺挫傷”。給予保守治療后因腹痛、腹脹未緩解，于4月25日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見回腸斷裂、多處腸穿孔及腸系膜挫傷，并行小腸斷端修整及腸系膜裂傷處縫合、穿孔修補(bǔ)術(shù)。5月3日，出現(xiàn)“小腸瘺”，經(jīng)行“剖腹探查+修補(bǔ)腸瘺+引流術(shù)”后，切口未愈合，于5月20日轉(zhuǎn)至某軍區(qū)總醫(yī)院繼續(xù)治療?，F(xiàn)劉某認(rèn)為某縣人民醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某縣人民醫(yī)院住院病史摘錄

住院日期為2011年4月22日至6月6日。主訴：腹部外傷伴疼痛3 h。查體：P 76次/min，BP 140/80mmHg（18.7/10.7kPa）。神清，精神可，痛苦貌，抬入病房，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。胸膜摩擦感（+），雙肺呼吸音清。肌緊張，全腹壓痛伴反跳痛，肝區(qū)叩痛（+），腎區(qū)叩痛（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。4月22日胸、腹部CT片示：兩下肺挫傷伴胸膜增厚，腹腔積液。腹部X線片示：未見明顯異常。初步診斷：內(nèi)部器官破裂伴腹腔積液，肺挫傷。診斷依據(jù)：腹腔穿刺抽出3mL不凝血。

4月23日患者訴腹脹、腹痛，發(fā)熱。查體：腹部稍膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（±）。處理：給予止血、抗生素等藥物治療，必要時(shí)手術(shù)探查。

4月24日患者訴腹脹、腹痛較前稍減輕。查體：腹部稍膨隆，無明顯壓痛及反跳痛，繼續(xù)觀察病情。

4月25日患者訴腹痛、腹脹加重，擬行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腸管擴(kuò)張、充氣，探查肝、膽、胰、脾實(shí)質(zhì)性器官未發(fā)現(xiàn)異常，向下腹部探查見下腹部有草綠色腸內(nèi)容物，仔細(xì)探查后見距回盲部約30 cm處回腸斷裂、腸系膜挫傷，在距回盲部約35 cm處有兩處回腸穿孔，大小分別約1.0cm×1.0cm、2.0cm×1.5cm，部分腸管漿膜層破裂，予行小腸斷端修整及腸系膜裂傷處縫合、穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后診斷：小腸斷裂伴多發(fā)性穿孔及挫傷，腸系膜挫裂傷。

5月3日換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)切口處皮下積血，為黑色咖啡樣壞死血液。再次行剖腹探查，術(shù)中見切口下大量腸內(nèi)容物，并在切口下見一處小腸瘺，擬行腸修補(bǔ)術(shù)，見小腸水腫、粘連，無法繼續(xù)探查，術(shù)中會(huì)診后建議腸修補(bǔ)后充分引流，傷口全層減張縫合，另放置腸腔引流管2根。

5月9日查房見切口敷料稍濕，胃腸減壓暢，腹腔兩側(cè)引流管暢，分別引流出黃綠色液體約400 mL及淡黃色液體約300mL，同時(shí)給予大換藥。

5月11日拔除胃腸減壓管。

5月17日至6月4日期間，患者外出治療未歸。

1.2.2 某軍區(qū)總醫(yī)院住院病史摘錄

住院日期為2011年5月20日至6月7日。主訴：車禍致腹部外傷術(shù)后25d。檢查：腹部平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)波，中腹部可見一敞開感染切口，切口放置一根引流管，周圍可見腸液樣液體溢出，已將減張縫線拆除。右腹部腹腔引流中，引流出少量渾濁液體。竇道造影片示：末端回腸瘺。內(nèi)鏡檢查示：全結(jié)腸未見器質(zhì)性病變。治療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，糾正水電解質(zhì)紊亂，在切口下放置雙套管引流，運(yùn)用生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。出院診斷：營(yíng)養(yǎng)不良，腸瘺，剖腹探查術(shù)后。

1.3 書證摘要

2011年7月23日，某司法鑒定所關(guān)于劉某與某縣人民醫(yī)院的醫(yī)療糾紛鑒定意見為：某縣人民醫(yī)院在對(duì)劉某診療過程中違反診療常規(guī)，未及時(shí)進(jìn)行腹腔穿刺，以致延誤診斷，喪失了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，手術(shù)方式選擇不當(dāng)，存在明顯過失，院方醫(yī)療過失與被鑒定人小腸瘺之間存在因果關(guān)系。院方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 法醫(yī)檢驗(yàn)

按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）對(duì)被鑒定人進(jìn)行檢驗(yàn)。步入檢查室，神清，對(duì)答切題，查體合作。右腹直肌旁有一條長(zhǎng)15.0cm手術(shù)切口瘢痕，其外下方有兩條長(zhǎng)均為2.0 cm皮膚瘢痕，左下腹有一條長(zhǎng)2.0cm皮膚瘢痕，上述皮膚瘢痕均輕度增生。腹部稍膨隆，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，叩診呈鼓音。

2.2 法醫(yī)閱片

2011年4月22日某縣人民醫(yī)院腹部X線片示：膈下未見游離氣體影，中腹部空腸節(jié)段性略擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)見糊狀氣糞影，雙側(cè)腰大肌影清晰可見，兩側(cè)脂肪線尚可見。

4月23日、24日某縣人民醫(yī)院腹部CT片示：肝下極及肝右葉旁稍寬條帶狀新月形低密度影，脾邊緣見新月形低密度影，提示腹腔積液較前增加，中腹部空腸呈節(jié)段狀稍擴(kuò)張，小網(wǎng)膜囊內(nèi)及膽囊窩內(nèi)見少量氣體影，提示有少量氣腹。

4月24日某縣人民醫(yī)院腹部X線片示：右膈下見游離氣體影，胃體擴(kuò)張，充氣明顯，上、中腹部空腸曲充氣擴(kuò)張，見階梯狀液氣平面，腸壁未見增厚表現(xiàn)，結(jié)腸內(nèi)見散在氣糞影，提示空腔器官穿孔，合并不完全性機(jī)械性腸梗阻。

5月30日某軍區(qū)總醫(yī)院腹部竇道造影片示：注入造影劑后小腸各腸段顯影，于腹部瘺口處造影劑溢流出體外，提示末端回腸瘺。

6月2日某軍區(qū)總醫(yī)院結(jié)腸造影片示：注入造影劑后結(jié)腸未見異常。

8月30日某軍區(qū)總醫(yī)院腹部竇道造影片示：腸瘺腹部探查術(shù)后，竇道造影相。

2.3 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人劉某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與劉某腸破裂、穿孔修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)小腸瘺并愈合不良的損害后果之間存在因果關(guān)系，系主要因素，參與度擬為60%～80%。

3 討論

漏診是指醫(yī)方對(duì)患者已經(jīng)存在的疾患沒有能夠檢查出的一種現(xiàn)象，分為現(xiàn)有醫(yī)療水平不能發(fā)現(xiàn)的漏診和應(yīng)能夠發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)的漏診。前者醫(yī)方可以主張免責(zé)。后者醫(yī)方在診斷過程中存在過錯(cuò)，因此，須對(duì)漏診的結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任；同時(shí)，由于此種形式的漏診引起的誤治，醫(yī)方同樣須承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[1]。

本例中，根據(jù)劉某腹部外傷的致傷方式、臨床癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查所提示的腹腔積液、積氣征象，應(yīng)綜合考慮為腹腔空腔器官（如腸管等）破裂、穿孔，具有盡早實(shí)施剖腹探查的手術(shù)指征。某縣人民醫(yī)院僅作出“內(nèi)部器官破裂伴腹腔積液，肺挫傷”的臨床診斷尚不夠明確，并在劉某入院3d后才行剖腹探查術(shù)，作出“小腸斷裂伴多發(fā)性穿孔及挫傷，腸系膜挫裂傷”的臨床診斷。故認(rèn)為，醫(yī)方對(duì)該損傷的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠充分，疏忽了腹腔積氣的CT征象，遺漏了臨床診斷，治療措施不力，存在過錯(cuò)。

臨床上，為減少腸破裂修補(bǔ)術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生的概率，對(duì)于多個(gè)破裂口集中在一小段腸管且伴有腸系膜挫傷時(shí)，采用腸切除并端端吻合的術(shù)式為宜[2]。劉某本次腹部外傷后在5 cm范圍回腸出現(xiàn)3處斷裂、穿孔，并伴有腸系膜挫傷和漿膜層破裂，醫(yī)方僅行小腸斷端修整及腸系膜裂傷處縫合、穿孔修補(bǔ)的術(shù)式不當(dāng)，存在過錯(cuò)。

另外，在腹腔已有化膿性感染的情況下單純實(shí)施腸斷裂、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)是難以避免術(shù)后創(chuàng)口愈合不良而發(fā)生腸瘺。本例中，在剖腹探查術(shù)后約1周出現(xiàn)小腸瘺，分析認(rèn)為，其與經(jīng)治醫(yī)院的手術(shù)方式選擇不當(dāng)有關(guān)。同時(shí)，由于本例在實(shí)施第二次剖腹探查時(shí)腸管張力已較高，且腹腔化膿性感染較為嚴(yán)重，為避免再次發(fā)生腸瘺的可能，選擇小腸造瘺術(shù)并腹腔灌洗應(yīng)是較為合適的手術(shù)方式[3]。據(jù)此認(rèn)為，醫(yī)方經(jīng)行腸修補(bǔ)術(shù)后腸瘺未愈并進(jìn)一步加重腹腔感染，存在過錯(cuò)。

綜上所述，被鑒定人劉某腹部外傷當(dāng)日具有實(shí)施剖腹探查的手術(shù)指征。某縣人民醫(yī)院在對(duì)劉某實(shí)施的診療過程中存在延誤小腸穿孔、破裂的臨床診斷，致使其喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，加重病情，腹腔感染嚴(yán)重，且兩次手術(shù)治療的術(shù)式選擇不當(dāng)，存在過錯(cuò)?？紤]到本例傷情嚴(yán)重的自身特點(diǎn)，醫(yī)方在其入院當(dāng)時(shí)的確難以作出全面、準(zhǔn)確的臨床診斷。因此，綜合評(píng)定醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)與劉某腸破裂、穿孔修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)小腸瘺并愈合不良的損害后果之間存在因果關(guān)系，系主要因素，過錯(cuò)參與度擬為60%～80%。

[1]鐘剛.醫(yī)療糾紛處理[M].北京：法律出版社，2012：255-257.

[2]張延齡，吳肇漢.實(shí)用外科學(xué)（上冊(cè)）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：485-486.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：外科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：246-248.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.021

1004-5619（2013）04-0307-02

2013-06-03）

（本文編輯：陳捷敏）

王亞輝（1982—），男，陜西榆林人，碩士，助理研究員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)科研、鑒定工作；E-mail：wangyh@ssfjd.cn