周小燕，金正賢

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇張家港 215600）

睪丸扭轉誤診致睪丸切除醫(yī)療糾紛1例

周小燕，金正賢

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇張家港 215600）

法醫(yī)學；精索扭轉；睪丸切除術；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案情摘要

某男，14歲，某年12月19日因“下腹痛1 h余”在當?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷為急性附睪炎。門診予以抗感染、補液對癥治療。12月21日7：00，因“陰囊疼痛未見明顯好轉”復診，仍診斷為急性附睪炎，繼續(xù)予以抗感染、補液對癥治療。當日患者因癥狀不緩解在當?shù)亓硪患胰嗣襻t(yī)院就診，診斷為左側睪丸扭轉，予左側睪丸切除治療?，F(xiàn)患方認為首次就診醫(yī)院在診療過程中存在誤診，導致患者左側睪丸壞死切除，給患者帶來了身體及精神上的巨大傷害，要求給予賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某醫(yī)院門診病歷摘錄

12月19日，主訴：下腹痛1h余?，F(xiàn)病史：患者3h前無誘因下突發(fā)腹痛不適，無發(fā)熱，大、小便正常。查體：腹平，略有肌緊張，腎周壓痛（+），左、右腎區(qū)叩痛（+）。腹部平片、泌尿系統(tǒng)B超均未見異常。血常規(guī)：白細胞10.2×109/L，中性粒細胞4.1×109/L，淋巴細胞5.6×109/L。普外科會診查體：左側陰囊腫脹，局部皮膚發(fā)紅，壓痛明顯。查陰囊B超：左側附睪頭腫大，左側睪丸回聲欠均勻。初步診斷：急性附睪炎。門診予抗生素靜脈滴注治療。

12月21日7 ：00，主訴：左側陰囊疼痛未見明顯好轉。查體：左側陰囊紅腫明顯，觸痛明顯，平臥后有所減輕。診斷：急性附睪炎。囑患者抬高陰囊，繼續(xù)抗感染、補液治療。

1.2.2 某人民醫(yī)院住院病歷摘錄

12月22日，主訴：突發(fā)左側睪丸疼痛3 d，加重5h。查體：左側陰囊無紅腫，左側睪丸橫位，左側睪丸抬高后疼痛加劇。陰囊B超：左側睪丸回聲增高、不均，無明顯血流信號（考慮為睪丸扭轉）。住院予左側睪丸切除術，術中見左側睪丸呈暗黑色，睪丸于鞘膜囊內逆時針扭轉180度。

1.3 法醫(yī)學鑒定

某醫(yī)院在對患者的診療過程中，由于經(jīng)治醫(yī)師對疾病認識不足，誤診為急性附睪炎，沒有及時行手法復位或者手術探查，延誤了最佳治療時機，導致其左側睪丸壞死切除，某醫(yī)院存在一定過錯，該過錯與左側睪丸切除之間存在直接因果關系。

2 討論

睪丸扭轉又稱精索扭轉，是由于睪丸和精索本身的解剖結構異?；蚧顒佣燃哟蠖l(fā)生扭轉，引起睪丸血供受阻，如不及時治療，極易發(fā)生睪丸缺血、壞死。該病好發(fā)于青少年，起病急驟，多有患側睪丸和陰囊劇烈疼痛、腫脹等臨床表現(xiàn)，一般局部癥狀較重，全身癥狀較輕。彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）檢查提示睪丸內血流信號消失或較對側明顯減少是確診睪丸扭轉的重要指標。在睪丸扭轉早期，雖出現(xiàn)靜脈回流受阻，但動脈血流可仍無明顯變化或血流減少不明顯，CDFI檢查經(jīng)常會出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)。對睪丸扭轉的患者，醫(yī)療機構若能早期診斷，或在睪丸扭轉不能排除的情況下，及早進行手法復位或者手術探查，緩解精索血流梗阻，很大程度上能夠恢復睪丸的部分功能。Gatti等[1]認為睪丸扭轉早期治療的最佳時期是扭轉后4～8h，扭轉超過12h則50%失睪，若超過24h則90%失睪。金辛良等[2]統(tǒng)計68例睪丸扭轉的臨床案例，在12h內手術探查復位的患者睪丸存活率高達100%，12～24h手術探查復位的患者睪丸存活率下降至25%，24h～30d手術探查者，睪丸存活率僅17.6%。可見，睪丸扭轉一旦延誤治療，對男性患者特別是青少年患者將發(fā)生不可逆轉的睪丸壞死。急性附睪炎多見于青壯年，常在重體力勞動后發(fā)生或者較強烈的性興奮后出現(xiàn)，發(fā)病較急，多有陰囊墜脹不適，局部疼痛，并伴有全身不適及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。

分析本例的誤診原因主要有如下幾點：（1）首診醫(yī)師未能認識到急性睪丸扭轉的臨床表現(xiàn)，缺乏鑒別診斷的能力。（2）臨床診斷過分依賴輔助檢查，忽視了詳細的病史詢問及臨床常規(guī)體格檢查。本例患者在排除泌尿系統(tǒng)結石及腸梗阻等外科急癥的基礎上，沒有從睪丸是否下垂、陰囊抬舉試驗、發(fā)熱與否、彩超檢查等方面綜合考慮，簡單根據(jù)陰囊腫脹、血象升高，即診斷為急性附睪炎，單純進行常規(guī)抗感染補液治療，延誤了睪丸扭轉最佳的治療時機。（3）對B超檢查結果沒有給予足夠重視。本例傷者首診當日陰囊B超檢查顯示：左側附睪頭腫大，左側睪丸回聲欠均勻。該結果已明確提示左側睪丸發(fā)生病理改變，應考慮患者存在睪丸早期不完全性缺血，可能與血流的不全阻斷有關。此時，若能留院密切觀察患者的全身情況和局部體征，對可疑睪丸扭轉的患者及早進行手術探查，緩解睪丸血供受阻，或許可以保全患者的睪丸功能。（4）首診醫(yī)師違反院內會診制度，對泌尿系統(tǒng)疾病的診治，沒有請泌尿?？漆t(yī)師進行會診，而是由普外科醫(yī)師進行會診，由于專業(yè)知識的限制而對疾病的認識不夠，這也從一定程度上導致了睪丸扭轉的誤診。

[1]Gatti JM，Murphy JP.Current management of the acute scrotum[J].Semin Pediatr Surg，2007，16（1）：58-63.

[2]金辛良，朱曉明，張濤亮，等.睪丸扭轉和精索扭轉的診斷與治療（附68例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（5）：367-368.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.019

1004-5619（2013）04-0304-01

2012-12-18）

（本文編輯：夏文濤）

周小燕（1982—），女，江蘇張家港人，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：zxyan82@sohu.com