孫巖，曾慶細(xì)，單旭光，程時(shí)和

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東東莞 523047）

·醫(yī)療糾紛·

胎兒宮內(nèi)窘迫手術(shù)延時(shí)致醫(yī)療糾紛3例

孫巖，曾慶細(xì)，單旭光，程時(shí)和

（廣東康怡司法鑒定中心，廣東東莞 523047）

法醫(yī)學(xué)；胎兒窘迫；醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 案例1

姜某，孕40+3周，G2P1，末次月經(jīng)2009年1月14日，預(yù)產(chǎn)期2009年10月21日，10月24日因“無明顯誘因陰道流血半小時(shí)”于3：30入住產(chǎn)科。查體：宮高34 cm，腹圍91 cm，LOA，胎心音142次/min，規(guī)則，已銜接，跨恥征（-），宮縮弱。肛檢：宮口開大1.5cm，先露S=-2，胎膜未破裂。診斷：G2P1，孕40+3周，LOA，活胎臨產(chǎn)，邊緣性前置胎盤。6：43，胎心90～100次/min，持續(xù)2 min，立即吸氧，左側(cè)臥位，胎心恢復(fù)至120～130次/min。查體：宮口開大1.5cm，宮頸管半消失，胎頭棘上2cm。再次向孕婦及家屬說明病情，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，建議剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，并說明術(shù)中可能出現(xiàn)的不良情況，家屬簽字選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。于7：33在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)娩一男嬰，臍帶繞頸1周，羊水Ⅰ度混濁，立即清理呼吸道，心率80次/min，呼吸無，刺激無反應(yīng)，皮膚松弛、顏色蒼白。即行氣管插管，氣囊正壓給氧人工呼吸，Apgar評(píng)分1分鐘1分，經(jīng)持續(xù)30s胸外心臟按壓仍無呼吸，給予一系列心肺復(fù)蘇治療后，心搏逐漸變緩至消失，仍無自主呼吸，于8：10搶救無效宣布男嬰死亡。

某大學(xué)法醫(yī)鑒定中心司法鑒定意見：姜某之子符合羊水吸入致宮內(nèi)窘迫死亡。

患方意見：醫(yī)方在姜某入院后未按照相關(guān)診療規(guī)范及時(shí)終止妊娠，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，致使胎兒吸入羊水并宮內(nèi)窘迫，最終致?lián)尵葻o效死亡，因此醫(yī)方存在過錯(cuò)，是導(dǎo)致嬰兒死亡的直接原因。

醫(yī)方意見：對(duì)姜某的診療行為未違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范。診療措施、手術(shù)方式正確，對(duì)胎兒的搶救及時(shí)，也不存在醫(yī)療過錯(cuò)，嬰兒未能存活系胎兒出現(xiàn)急性宮內(nèi)窘迫，是胎兒自身臍帶繞頸造成的，并非手術(shù)不當(dāng)造成。

本中心鑒定意見：醫(yī)方在對(duì)姜某的診療過程中，對(duì)急性胎兒宮內(nèi)窘迫的處理存在麻醉準(zhǔn)備時(shí)間過長，一定程度上降低了搶救的成功率，醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。

1.2 案例2

蔡某，因“足月單活胎，先兆臨產(chǎn)”于2011年7月11日9：10入住某醫(yī)院產(chǎn)科。查體：下腹恥骨聯(lián)合上方見一陳舊手術(shù)瘢痕，宮高32 cm，腹圍95 cm，LOT，胎心140次/min，宮縮弱，不規(guī)則，頭先露，部分銜接。Bishop評(píng)分2分，宮頸管未消，宮口未開，先露S＝-3，陰道無流水，胎膜未破。診斷：G4P1，孕39＋3周，LOT，單活胎先兆臨產(chǎn)，瘢痕子宮，臍帶繞頸1周。7月12日8：38，宮口開大2＋cm，胎膜未破，S=-2，胎心134次/min，8：53出現(xiàn)胎心變化，80～165次/min。9：00查體發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦原腹部瘢痕處在宮縮間歇期有輕度壓痛，疑子宮破裂可能。9：10陰查宮口仍開大2＋cm，胎膜未破，S=-2，Bishop 2分，予人工破膜，羊水清，導(dǎo)出100mL。結(jié)合其宮縮間歇期子宮下段有壓痛，不排除先兆子宮破裂，于10：00在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。在送手術(shù)室途中患者訴疼痛難忍，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)訴疼痛減輕，10：35娩出一無心搏、呼吸女嬰；術(shù)中見子宮下段菲薄，正中見一長約3cm完全破裂口。新生兒因重度窒息、缺血缺氧性腦?。ㄖ囟龋⒍嗥鞴俟δ懿蝗?、新生兒肺炎，經(jīng)搶救無好轉(zhuǎn)，家屬要求放棄救治而死亡。

患方認(rèn)為：醫(yī)方在明知產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史及瘢痕子宮的情況下，長時(shí)間陰道試產(chǎn)，在出現(xiàn)異常劇痛時(shí)，未能采取有效措施預(yù)防子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫；在出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮先兆破裂時(shí)，醫(yī)方違反診療常規(guī)，錯(cuò)誤選用半身麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉），對(duì)緊急病情救治不力，延誤了救治時(shí)間，導(dǎo)致子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，造成損害后果。

醫(yī)方認(rèn)為：醫(yī)方遵循醫(yī)療常規(guī)，入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，在患者及家屬強(qiáng)烈要求下行陰道試產(chǎn)，已詳細(xì)告知瘢痕子宮在待產(chǎn)和陰道試產(chǎn)過程中可能并發(fā)子宮破裂，危及生命，其表示理解并簽字。發(fā)現(xiàn)胎心音減慢后，醫(yī)護(hù)人員一直嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，待子宮下段有壓痛結(jié)合胎心情況診斷胎兒窘迫、先兆子宮破裂后，立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，不存在“延誤了產(chǎn)婦救治時(shí)間”。選擇腰硬聯(lián)合麻醉是正確的，并沒有擴(kuò)大產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

本中心鑒定意見：患者有剖宮產(chǎn)史、瘢痕子宮、胎兒臍帶繞頸，發(fā)生子宮破裂、胎兒重度窒息的風(fēng)險(xiǎn)極高，其主要原因是自身存在瘢痕子宮、子宮體瘢痕破裂多無先兆破裂典型癥狀等；某醫(yī)院存在手術(shù)及麻醉準(zhǔn)備時(shí)間過長、救治不及時(shí)，延誤了剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，未充分盡到注意義務(wù)和必要的預(yù)見義務(wù)，存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與蔡某發(fā)生子宮破裂及胎兒重度窒息、缺血缺氧性腦病之間存在一定的因果關(guān)系，與新生兒死亡存在間接因果關(guān)系。

1.3 案例3

蔣某，孕33＋4周，2010年9月24日覺腹部墜脹不適，當(dāng)晚21：55當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示：宮內(nèi)兩活胎，一死胎。于9月25日2：20轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，查體可捫及不規(guī)則宮縮，宮高38cm，腹圍105cm，胎心140～151次/min，宮口未開，胎膜未破，先露未銜接，產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分4分，高危評(píng)分30分（3胎，先兆早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡）。B超示宮內(nèi)三胎妊娠，雙活胎一死胎。診斷：G4P1，孕34周，雙活胎一死胎；三胎妊娠；宮內(nèi)死胎（一胎）；橫位；先兆早產(chǎn)；胎兒畸形可能，雙胎輸血綜合征可能，胎兒宮內(nèi)窘迫可能。4：43在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一死胎、兩活胎。兩活胎經(jīng)治療后，其中一胎重度腦癱，一胎恢復(fù)健康。

患方認(rèn)為：院方未作急診對(duì)待，而是通過再次檢查后于入院2 h后開始剖宮產(chǎn)，拖延了救治時(shí)間；在治療中，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長達(dá)52 min，又進(jìn)一步延誤搶救時(shí)間，最終導(dǎo)致三胎中一死、一腦癱的損害后果。

醫(yī)方認(rèn)為：診斷明確，處理及時(shí)，術(shù)前告知詳細(xì)，術(shù)前檢查及準(zhǔn)備完善，手術(shù)過程順利而且迅速，患兒出生后搶救及時(shí)，但由于患兒自身存在諸多高危因素，剖宮產(chǎn)終止妊娠也難以改變圍生兒的預(yù)后。我院多次向患者及家屬告知其病情，給予患者及家屬診療選擇，盡到了注意義務(wù)，充分實(shí)現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。我院醫(yī)療行為與患兒目前疾病無因果關(guān)系。

本中心鑒定意見：死嬰及患重度缺血缺氧性腦病嬰兒主要是產(chǎn)婦自身多種高危因素所致。醫(yī)方的診療行為與死嬰之間無直接的因果關(guān)系，但因手術(shù)及麻醉準(zhǔn)備時(shí)間過長，在一定程度上延長了嬰兒宮內(nèi)窘迫的時(shí)間，存在醫(yī)療過錯(cuò)，其過錯(cuò)與胎兒重度缺血缺氧性腦病之間存在一定的因果關(guān)系。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)行為的認(rèn)定

本組案例均經(jīng)過司法鑒定機(jī)構(gòu)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，并認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中存在過錯(cuò)，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。筆者認(rèn)為在此類案件的司法鑒定中，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)行為應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。

2.1.1 胎兒窘迫的診斷

胎兒窘迫是指孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起的以胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群，常危及胎兒的健康和生命。胎兒窘迫是圍產(chǎn)期胎兒死亡的主要原因。臨床常根據(jù)胎動(dòng)、胎心率、羊水糞染、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理指標(biāo)評(píng)分等來綜合分析，影響診斷的因素較多，準(zhǔn)確判定存在難度。

2.1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

立即結(jié)束分娩的指征：胎心率持續(xù)≥160次/min（尤其≥180次/min），或≤120次/min（尤其≤110次/min），伴羊水糞染或羊水少伴Ⅲ度糞染；胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚減、重度可變減速等改變。以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的手術(shù)是緊急手術(shù)，應(yīng)分秒必爭[1]。分娩期胎兒窘迫如果無法去除病因，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩；胎兒窘迫的分娩方式要根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展決定。在第一產(chǎn)程出現(xiàn)胎兒窘迫，往往陰道助產(chǎn)較困難，一般采取即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩[2]。作出決定后5～6min做好手術(shù)準(zhǔn)備，10～12min以內(nèi)娩出胎兒，能減少死產(chǎn)、重度窒息、缺氧遠(yuǎn)期損害等不良后果[1]。

2.1.3 麻醉方式的選擇

對(duì)麻醉方式的選擇，要求麻醉效果好、起效快、能保持手術(shù)區(qū)肌肉松弛、滿足手術(shù)延時(shí)的需要。近年在產(chǎn)科廣泛應(yīng)用的腰硬聯(lián)合麻醉，具有以下優(yōu)點(diǎn)[2]：（1）用藥量少、起效快，約需（7.5±1.8）min；（2）術(shù)中盆底肌肉松弛，內(nèi)部器官牽拉反應(yīng)較輕，手術(shù)損傷減少，手術(shù)時(shí)間縮短；（3）阻滯失效率明顯降低；（4）可按需要經(jīng)硬膜外管注藥延長手術(shù)時(shí)間；（5）術(shù)后頭痛的發(fā)生率顯著降低。擇期手術(shù)選用腰硬聯(lián)合麻醉，能達(dá)到滿意的麻醉效果。

2.2 關(guān)于醫(yī)療損害后果

當(dāng)胎兒窘迫剖宮產(chǎn)手術(shù)延遲時(shí)，依據(jù)缺氧的程度不同會(huì)出現(xiàn)死產(chǎn)、重度窒息、缺氧遠(yuǎn)期損害等不良后果。而要對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫（或可疑宮內(nèi)窘迫）即時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，也需行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)征得患者及家屬的同意，患者自身存在的個(gè)體差異和其對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的認(rèn)知程度、醫(yī)患之間溝通的難易度以及醫(yī)生對(duì)病變的預(yù)判等都存在差異，直接影響診療結(jié)果即損害后果的發(fā)生。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果的因果關(guān)系

根據(jù)以上討論，胎兒窘迫剖宮產(chǎn)手術(shù)延時(shí)的過錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系似乎比較容易明確，但司法鑒定過程中應(yīng)該注意，根據(jù)每個(gè)案例的具體情況分別進(jìn)行細(xì)致的分析。案例1病情變化快，醫(yī)方立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，但胎兒宮內(nèi)窘迫手術(shù)是緊急手術(shù)，應(yīng)分秒必爭，而腰硬聯(lián)合麻醉從準(zhǔn)備、操作至麻醉產(chǎn)生效果一般用時(shí)約20～30min，相對(duì)于局部麻醉耗時(shí)稍長，在一定程度上延長了胎兒的缺氧時(shí)間；案例2和案例3除了麻醉有延時(shí)外，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間過長，醫(yī)方把急診手術(shù)按平診處理，存在明顯的手術(shù)時(shí)間延誤。

胎兒窘迫剖宮產(chǎn)手術(shù)延時(shí)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛不同于一般的醫(yī)療損害鑒定，特別是損害后果的認(rèn)定以及因果關(guān)系分析都有其特殊性，值得認(rèn)真研究和探索。

[1]顧美皎，戴鐘英，魏麗惠.臨床婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：355.

[2]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：140-262.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.017

1004-5619（2013）04-0300-02

2012-12-17）

（本文編輯：夏文濤）

孫巖（1972—），男，黑龍江望奎人，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：kysfjdzx@126.com