呂興勝 張薇 樓洪福 范新華

胸導管遠端的正常CT表現(xiàn)及其臨床意義

呂興勝 張薇 樓洪福 范新華

胸導管的病變罕見，可發(fā)生在縱隔（胸導管穿行于其中）或頸部（胸導管在此匯入靜脈系統(tǒng)）。其中胸導管囊樣擴張（胸導管囊腫）最為常見，多發(fā)生于后縱隔。胸導管遠端擴大在影像學上可被誤認為反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大、先天性囊腫或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。提高對頸部胸導管正常解剖結(jié)構(gòu)CT影像的認識，可以避免或減少將橫斷面上擴張的胸導管誤認為病灶，從而避免或減少不必要的干預(yù)。本文通過分析頸部胸導管遠端CT顯示率及其表現(xiàn)特點，以期提高臨床醫(yī)師對胸導管病變的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對我院1995-09—2011-12行頸部CT檢查的308例患者進行回顧性分析，排除年齡＜10歲以及肺部、頸部、鼻咽部癌癥及乳腺癌患者，因?qū)Ρ葎е骂i部條狀偽影的患者，最終共納入240例，其中男115例，女125例，年齡11～80歲（47±6.5）歲。

1.2 方法 采用日本東芝SCT3000CT、美國GE Hispeed CT及日本東芝16排螺旋CT掃描，層厚2mm或3mm，增強對比劑為碘羅普胺注射液，劑量1ml/kg體重。由我科1位主任醫(yī)師及2位副主任醫(yī)師共同分析。在后處理工作站觀察橫斷位未重建的原始圖像，應(yīng)用相關(guān)測量工具測量。嚴格執(zhí)行下列標準以判斷頸根部結(jié)構(gòu)為胸導管遠端：（1）頸根部管型結(jié)構(gòu)直徑＞2mm；（2）末端在頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈會合處或其附近匯入靜脈；（3）在頸總動脈后方向后內(nèi)側(cè)延伸入氣管食管溝；（4）在氣管食管溝附近向下延續(xù)至少2層以上；（5）與椎靜脈及肩胛上靜脈分界清晰。同時在閱片前由技術(shù)員全部隨機翻轉(zhuǎn)圖像的左右，以避免受以往結(jié)論的影響，在評價時傾向于在左側(cè)頸部得出認為胸導管存在的結(jié)論。在左臂或右臂經(jīng)過肘前靜脈注射對比劑，均用快速團注，由于鎖骨下靜脈內(nèi)未稀釋的對比劑產(chǎn)生條狀偽影的病例予以排除。

經(jīng)3位醫(yī)師共同分析，列表顯示胸導管遠端的下列3項特點：（1）匯入靜脈前胸導管末端最大直徑；（2）對比劑反流的情況；（3）導管末端部分的形態(tài)。根據(jù)觀察者的經(jīng)驗，將導管末端部分的形態(tài)分為以下3種：（1）管型，胸導管遠端管徑均勻一致至末端；（2）喇叭口型，導管末端管徑突然擴大；（3）節(jié)段性梭形，存在節(jié)段性梭形擴張。通過觀察顯影結(jié)構(gòu)的走行鑒別對比劑反流入導管或鄰近靜脈（椎靜脈向上延伸入頸部，肩胛上靜脈向外延伸入上臂，而胸導管向下延伸入胸部）。

1.3 統(tǒng)計學處理 患者的年齡、性別作為獨立變量。因在右側(cè)發(fā)現(xiàn)的胸導管遠端過少，未對右側(cè)頸部進行獨立分析。計量資料以表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)與百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。胸導管遠端采用線性回歸方法評價。

2 結(jié)果

在240例患者中，有144例（60.0%）在左側(cè)頸部出現(xiàn)胸導管遠端，平均直徑4.6mm（2.0～10.0mm）。有10例（4.2%）在右側(cè)頸部可見胸導管遠端，平均直徑為3.6mm（2.0～6.0mm），該10例左側(cè)頸部均可見胸導管遠端。10例（4.2%）可見到對比劑由靜脈反流入胸導管末端。

對確認的154個胸導管遠端形態(tài)進行評價，單純管形70例（45%），導管管徑均勻直至末端（圖1為典型病例）；喇叭口形66例（43%），導管遠端在匯入靜脈時呈喇叭口形擴大（圖2為典型病例）；節(jié)段梭形18例（12%），導管有節(jié)段性擴張（圖3為典型病例）。

圖1 41歲男性患者頸部胸導管遠端CT表現(xiàn)[胸導管遠端呈管狀，粗細均勻，直徑約3.5mm（箭頭示正常胸導管）]

圖2 63歲女性患者頸部胸導管遠段CT表現(xiàn)[胸導管遠端呈喇叭口樣膨大，遠端擴大處管徑5mm（箭頭示正常胸導管）]

圖3 67歲男性患者。腎功能衰竭伴左上肢人工血管造瘺術(shù)后1個月頸部胸導管遠段CT表現(xiàn)[胸導管近端呈梭形改變，管壁略有增厚，管徑4mm（箭頭示正常胸導管）]

男性與女性患者中可見胸導管遠端均為66例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。男性胸導管遠端平均直徑（4.69±0.35）mm；女性胸導管遠端平均直徑（4.87±0.36）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

觀察到胸導管遠端的患者平均年齡為46.8歲,未觀察到胸導管遠端的患者平均年齡為47.8歲,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡越大，胸導管直徑越大,兩者呈明顯正相關(guān)（F觀察值=4.72，校正值=3.80），年齡增大1歲，胸導管直徑增加約0.02mm。

3 討論

頸部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，頸部胸導管CT表現(xiàn)比較多變，雖然胸導管病變罕見，胸導管遠端膨大亦無已知臨床意義，但正確認識這一結(jié)構(gòu)，避免誤診為其它病變，如頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)源性腫瘤、先天性囊腫、淋巴管水瘤等，從而進行不必要的手術(shù)或放療等。

在胚胎學上，胸導管由6個淋巴囊構(gòu)成。成對的頸淋巴囊出現(xiàn)于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處附近，腹膜后淋巴囊在原始下腔靜脈附近發(fā)育。在胎兒早期，乳糜池與頸淋巴囊的連接形成雙側(cè)淋巴干系統(tǒng)。胸導管由乳糜池、右側(cè)淋巴干下2/3及左淋巴干上1/3構(gòu)成，據(jù)相關(guān)文獻，約60%～70%的人胸導管具有典型的走行特點。乳糜池位于第1腰椎水平右側(cè)，導管向上穿過右側(cè)腹腔及胸腔，在第4胸椎水平胸導管越至左側(cè)并向上走行，形成一弓形結(jié)構(gòu)在鎖骨上方上升3～5cm，然后導管向前成角，在左側(cè)頸總動脈后方走行，終止于靜脈角（左頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處）的后外側(cè)。對尸體的形態(tài)學研究顯示正常胸導管遠端可為管形或壺腹狀擴張[1-3]。胸導管的其它終點為左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)頸外靜脈、頭臂靜脈及左鎖骨下靜脈。因為淋巴干最初為雙側(cè)，導管末端走行可有多種變異，包括雙側(cè)胸導管及多個遠端分支。

本研究是針對胸導管在頸部CT上的正常表現(xiàn)，認識其走行的典型表現(xiàn)與其它解剖結(jié)構(gòu)的鑒別診斷，有幾種解剖結(jié)構(gòu)與病理改變需與胸導管鑒別：（1）Virchow′s淋巴結(jié)，其增大被認為是起源于胸部或腹部惡性腫瘤的首要征象[4]。頸部淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，增強后可見輕中度強化或呈邊緣強化，胸導管一般為管狀結(jié)構(gòu)，結(jié)合上下層面可見匯入相鄰血管，增強后不強化。（2）頸部鄰近靜脈，包括頸外靜脈，頸前靜脈，肩胛上靜脈及椎靜脈，CT上均表現(xiàn)為管形結(jié)構(gòu)，可誤認為胸導管。椎靜脈走行于胸導管的外側(cè)，向上進入頸部而胸導管向下進入胸部可資鑒別，注射對比劑后在靜脈期，靜脈可見均勻強化，而胸導管除反流外一般不強化。對于仍有疑問的可以借助于MRI檢查，利用血管的流空效應(yīng)可資鑒別。（3）神經(jīng)源性腫瘤[7]?？蔀樯窠?jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤，CT平掃可表現(xiàn)為類圓形結(jié)構(gòu)，增強后可見輕中度強化。（4）淋巴管水瘤：可表現(xiàn)為囊樣或管狀結(jié)構(gòu)，一般體積較大，可呈侵襲性生長，無靜脈匯入點。

胸導管遠端的密度，理論上乳糜液應(yīng)比靜脈內(nèi)的血液及囊腫內(nèi)的囊液密度低[4-5]，但胸導管的橫斷面過小，僅為4mm左右，所測量的密度容易受到容積效應(yīng)的干擾，所以CT值對于胸導管的鑒別作用有限。

本組研究過程中，3位醫(yī)師均事先不知道患者的左右位置，在左側(cè)頸部上有60%的患者出現(xiàn)胸導管，而右側(cè)頸部未發(fā)現(xiàn)有胸導管單獨存在，雖然可根據(jù)患者的頸部解剖結(jié)構(gòu)進行側(cè)別推測，在一定程度上可能會產(chǎn)生一定的偏倚，但依據(jù)我們事先給觀察者的盲法約定，我們認為本研究的判斷胸導管的標準具有特異性。但因為此結(jié)構(gòu)為正常結(jié)構(gòu)，未經(jīng)手術(shù)與病理驗證。

本研究在判斷胸導管時要求符合所有的診斷標準時才確認胸導管遠端，我們排除了許多沒有完全符合診斷標準的相似結(jié)構(gòu)，因此我們可能低估了實際的胸導管遠端顯示率，這也是為了提高判斷胸導管的標準特異性的要求。

隨著年齡的增大，胸導管遠端的直徑隨著增大，兩者具有明顯統(tǒng)計學相關(guān)性，年齡增長1歲，直徑增大0.02mm左右。另外性別對胸導管遠端的影響沒有統(tǒng)計學的相關(guān)性。

綜上所述，在CT上判斷胸導管遠端的關(guān)鍵是特定位置（位于頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合處附近），其典型走行為乙狀或管形結(jié)構(gòu)，再結(jié)合增強檢查及MRI等，一般都能作出鑒別。熟悉胸導管遠端的正常CT表現(xiàn)，對于鑒別頸部的病灶及其它正常解剖，避免誤診、誤治具有積極的臨床意義。

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2012-11-13）

（本文編輯：楊麗）

322000 溫州醫(yī)科大學附屬義烏醫(yī)院（義烏市中心醫(yī)院）放射科