王巧 錢文丹

乳腺癌改良根治術(shù)后應(yīng)用高負(fù)壓引流的效果觀察和護(hù)理

王巧 錢文丹

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，改良根治術(shù)是目前國(guó)內(nèi)治療乳腺癌的最常用方法[1]。皮下積液和皮瓣壞死是改良根治術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%～30%[2]。在引起皮下積液和皮瓣壞死的眾多因素中，術(shù)后創(chuàng)面引流不暢是一個(gè)關(guān)鍵的原因。我科采用一次性高負(fù)壓引流系統(tǒng)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-02—2012-07在我科行乳腺癌手術(shù)的女性單側(cè)乳腺癌患者94例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，年齡30～71（51± 8.55）歲。TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。采用一次性閉合高負(fù)壓引流系統(tǒng)。對(duì)照組44例，年齡26～76（49±10.59）歲。TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例，采用常規(guī)普通硅膠側(cè)孔引流管方法。病理診斷浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌92例，浸潤(rùn)性小葉癌1例，黏液癌1例。均行乳腺癌改良根治術(shù)、腋窩淋巴清掃，術(shù)后無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者年齡、TNM分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者知情同意。

1.2 引流方法 兩組患者手術(shù)結(jié)束前均行創(chuàng)面止血，胸骨旁和腋窩皮瓣的基底部各放置1根引流管。觀察組采用一次性閉合高負(fù)壓引流系統(tǒng)，用穿刺針引導(dǎo)引流管從切口的內(nèi)側(cè)穿出皮膚并固定，縫合切口，對(duì)合皮膚后以紗布均勻按壓使皮膚和胸壁貼緊，選用600ml容量真空高負(fù)壓引流瓶，通過配套的連接管將引流管與引流瓶連接，確認(rèn)系統(tǒng)密閉后，打開引流瓶夾板，負(fù)壓引流系統(tǒng)即開始運(yùn)作，貼好敷貼，不進(jìn)行加壓包扎。對(duì)照組采用常規(guī)方法，尖刀戳孔放置普通硅膠側(cè)孔引流管后，縫合切口，對(duì)合皮膚后以紗布均勻按壓使皮膚和胸壁貼緊，接容量為100ml的一次性硅膠負(fù)壓球，然后創(chuàng)面和腋窩用適量紗布、棉墊覆蓋后胸帶加壓包扎。

1.3 引流護(hù)理 （1）觀察組使用一次性閉合高負(fù)壓引流系統(tǒng)，使用過程中保持引流通暢，當(dāng)引流瓶中液體量達(dá)約500ml，負(fù)壓降低時(shí)更換引流瓶；更換時(shí)首先要關(guān)閉引流管的接頭夾板，再關(guān)閉引流瓶夾板，分離引流瓶與連接管，將新引流瓶接到連接管上，確認(rèn)連接緊密后打開引流瓶上的接頭夾板，再打開連接管上的夾板，按此順序進(jìn)行操作，確保皮瓣下負(fù)壓，注意無菌操作；將引流瓶放置于水平面上讀數(shù)記量；引流期間，如引流瓶未滿，一般無需更換。（2）對(duì)照組接一次性硅膠引流球，打開球末端小孔，將引流球擠壓癟陷后關(guān)閉小孔，即形成一定的負(fù)壓。引流過程中經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢；引流球半滿時(shí)打開小孔將引流液倒入一次性杯中，重新擠癟引流球繼續(xù)引流；擠捏引流球時(shí)夾閉引流管防止因負(fù)壓消失引流液逆流，注意無菌操作；引流液用注射器抽取測(cè)量；胸帶加壓包扎7～10d。引流期間，每周更換引流球2次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）引流液總量：胸骨旁及腋下引流管合計(jì)；（2）胸骨旁引流管和腋下引流管留置時(shí)間：術(shù)后至拔管前的天數(shù)，拔管標(biāo)準(zhǔn)為每天引流量＜10ml；（3）皮下積液：拔管后需要再次抽吸或引流處理，抽出或引流量≈10ml；（4）皮瓣壞死：創(chuàng)面皮膚出現(xiàn)血運(yùn)障礙，皮層不同程度壞死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者引流量、胸骨旁及腋下留管時(shí)間、皮下積液、皮瓣壞死情況的比較見表1。

表1 兩組患者引流量、胸骨旁及腋下留管時(shí)間、皮下積液、皮瓣壞死情況比較

3 討論

由于乳腺癌改良根治術(shù)的切除范圍廣，創(chuàng)面大，術(shù)后滲血滲液較多，術(shù)后常發(fā)生皮下積液，導(dǎo)致皮瓣與胸壁或腋窩間液體積聚，皮瓣不能緊貼胸壁和血運(yùn)障礙，引起皮瓣壞死或切口感染，延長(zhǎng)創(chuàng)口愈合。除手術(shù)等因素外，術(shù)后有效的負(fù)壓引流是預(yù)防皮下積液的關(guān)鍵，尤其術(shù)后早期充分的引流十分重要。

與普通硅膠引流管和吸引球相比，Redon-System引流系統(tǒng)有著自身的優(yōu)勢(shì)：（1）負(fù)壓持續(xù)均勻有效：該引流系統(tǒng)為一整套的密閉引流裝置，一般不會(huì)發(fā)生置管處皮瓣漏氣而影響引流效果；引流管側(cè)孔多而均勻，管壁韌性好，不會(huì)出現(xiàn)因負(fù)壓過高而癟陷導(dǎo)致引流障礙，且血凝塊在引流管腔內(nèi)多為螺旋樣結(jié)構(gòu)，不會(huì)出現(xiàn)堵管情況[3]；預(yù)置高負(fù)壓引流瓶，最大初始真空負(fù)壓達(dá)98kpa，瓶?jī)?nèi)的引流量即使達(dá)到80%，所提供的負(fù)壓也消耗不多。從結(jié)果中可以看出，其引流液總量較多而腋下管拔管較早、皮下積液發(fā)生率較低，說明其引流更充分、效果更好。（2）密閉的高負(fù)壓瓶，引流液＜80%時(shí)一般無需更換，無開放性排液孔，減少了逆行感染的發(fā)生，護(hù)士無需經(jīng)常傾倒測(cè)量引流液，引流瓶透明度高，標(biāo)有（標(biāo)準(zhǔn)/精確）刻度，方便觀察和確定引流量，減少護(hù)士工作量。（3）真空高負(fù)壓對(duì)切口和皮瓣起到內(nèi)固定作用，術(shù)后無需對(duì)胸壁加壓包裝，有利于呼吸和減輕患者術(shù)后不適。

使用高負(fù)壓引流護(hù)理上應(yīng)注意：（1）妥善固定引流管。引流管與連接管結(jié)合處為螺旋扣，一般不會(huì)脫出。連接管長(zhǎng)132cm，一方面有利于方便患者活動(dòng)，但另一方面由于質(zhì)量較重，要防止重力牽拉導(dǎo)致引流管移位甚至脫出，用3M彈力寬膠帶在外露導(dǎo)管距管口3cm處以高舉平臺(tái)法加強(qiáng)固定，引流瓶用自配的吊帶懸掛床邊，同時(shí)對(duì)患者做好宣教，活動(dòng)時(shí)妥善安置引流管和引流瓶，避免牽拉。（2）使用過程中應(yīng)隨時(shí)注意觀察引流瓶上的真空指示器，如發(fā)現(xiàn)指示器位置明顯升高或到達(dá)“min”刻度時(shí)，說明瓶?jī)?nèi)負(fù)壓明顯減少或消失，應(yīng)立即更換引流瓶。（3）觀察標(biāo)準(zhǔn)刻度引流量時(shí)應(yīng)注意將引流瓶放置于水平面上，最好有一定高度，減少讀數(shù)誤差。用布膠條粘貼在標(biāo)準(zhǔn)刻度旁，每次記量后做上標(biāo)記，以便下一次記量時(shí)作比較。（4）引流瓶失負(fù)壓的原因和處理。引流瓶?jī)?nèi)負(fù)壓消失的原因有：引流瓶?jī)?nèi)引流液量＞80%；連接管與負(fù)壓瓶連接處有漏氣；引流管出皮膚處漏氣或皮瓣縫合處漏氣。如為前兩種情況，更換引流瓶即可。如為后一種情況，應(yīng)立即請(qǐng)醫(yī)師給予及時(shí)處理。

綜上所述，使用一次性閉合高負(fù)壓引流系統(tǒng)，可使乳腺癌改良根治術(shù)后創(chuàng)面引流更為充分，使皮瓣和胸壁緊密貼合，有利于皮瓣與胸壁間新的血運(yùn)的建立，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有效降低術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，縮短引流管留置時(shí)間，增加患者的舒適感，且方便術(shù)后引流管理，護(hù)士觀察和使用時(shí)更為省時(shí)、方便。

[1]蔣國(guó)梁．現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)[M]．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004: 281．

[2]李夢(mèng)櫻．外科護(hù)理學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:202-203．

[3]譚浩明,磨鵬詩(shī),何暖堅(jiān),等．Drainobag真空高負(fù)壓引流瓶與雙管負(fù)壓引流在乳腺癌術(shù)后引流中的療效對(duì)比研究[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10 (15):419-420．

2012-12-11）

（本文編輯：楊麗）

321000 金華市人民醫(yī)院胸外腫瘤科