盧星 祝勝美 夏燕飛 黃浩 金鑫

●藥物與臨床

右美托咪定對全憑靜脈麻醉單肺通氣時(shí)氧合指數(shù)的影響

盧星 祝勝美 夏燕飛 黃浩 金鑫

右美托咪定是一種新型的腎上腺素能α2受體激動(dòng)劑，與α2受體的結(jié)合能力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等作用且不影響呼吸，因此目前廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室和圍手術(shù)期。單肺通氣是許多胸外科手術(shù)中必不可少的環(huán)節(jié)，單肺通氣時(shí)，非通氣肺有血流而無通氣即出現(xiàn)從右到左的肺內(nèi)分流，導(dǎo)致動(dòng)脈PaO2顯著下降，有5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[1]，目前已知有許多因素可影響PaO2，包括缺氧性肺血管收縮（HPV）、手術(shù)體位、雙腔管位置以及通氣策略。單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥，主要原因是HPV效應(yīng)減弱引起肺內(nèi)分流量過大[2]。右美托咪定對單肺通氣時(shí)的氧合指數(shù)的影響尚不明確，由于吸入麻醉藥會(huì)減弱HPV效應(yīng)，筆者通過探討全憑靜脈麻醉下右美托咪定對單肺通氣的氧合指數(shù)影響，旨在為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究選取2012-01—10在浙江醫(yī)院擇期行開胸肺葉切除術(shù)需用雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣的40例肺癌患者，男26例，女14例，年齡38～73歲，平均（59.5±7.7）歲，ASA II～I(xiàn)II級。采用隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組各20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肺功能障礙，嚴(yán)重的心臟疾病，心動(dòng)過緩，嚴(yán)重的肝腎疾病以及曾行開胸手術(shù)者。兩組患者一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 試劑和儀器 右美托咪定由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號10061434，200μg/2ml，使用時(shí)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml。丙泊酚TCI泵采用英國Graseby公司生產(chǎn)的Diprifuser 3500，血?dú)夥治鰞x采用雅培i-STAT Analyzer便攜式血?dú)夥治鰞x，血?dú)鉁y試片采用i-STAT EG7+。

1.3 方法 術(shù)前均無用藥，入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈。D組在麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈滴注右美托咪定1μg/kg，輸注時(shí)間10～15min，后改為0.3μg/（kg·min）靜脈滴注維持。C組輸注相同容量的0.9%氯化鈉溶液。負(fù)荷量輸注完畢后行全麻誘導(dǎo)，依次予咪唑安定針2mg、依托咪酯針0.2mg/kg、羅庫溴銨針0.6mg/kg、芬太尼針4μg/kg后經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置正確機(jī)械控制呼吸，在擺好手術(shù)體位后再次用光纖支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置確認(rèn)正確?？刂坪粑鼌?shù)設(shè)置：潮氣量7ml/kg、頻率12次/min、吸呼比1∶2、容量控制模式、吸入氧濃度（FiO2）1.0。在單肺通氣時(shí)，適當(dāng)調(diào)整潮氣量和頻率，保持氣道峰壓低于30cmH2O，同時(shí)呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在35mmHg。麻醉維持使用丙泊酚靶控輸注復(fù)合芬太尼間斷靜脈推注，肌松維持使用順阿曲庫銨2μg/（kg· min）靜脈泵注，維持BIS值在40～60，同時(shí)維持平均動(dòng)脈壓和心率在術(shù)前基線水平上下20%內(nèi)，必要時(shí)給予血管活性藥物。術(shù)畢患者均送恢復(fù)室，清醒后拔管送返病房。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于氣管插管后15min（T1）、單肺通氣后15min（T2）、再次雙肺通氣后15min（T3）行血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般資料的比較 見表2。

由表2可見，兩組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間和術(shù)中芬太尼針使用量的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而D組術(shù)中丙泊酚靶控血藥濃度顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者PaO2/FiO2、BIS值和平均動(dòng)脈壓的比較 見表3。

表2 兩組患者手術(shù)一般資料的比較

表3 兩組患者PaO2/FiO2、BIS值和平均動(dòng)脈壓的比較

由表3可見，兩組在T1和T2時(shí)的PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3時(shí)D組的PaO2/FiO2明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在各時(shí)點(diǎn)的BIS值和平均動(dòng)脈壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

完善的單肺通氣是大多數(shù)開胸手術(shù)順利進(jìn)行的保證。非通氣肺通過HPV效應(yīng)使該側(cè)的肺動(dòng)脈壓升高以減少肺內(nèi)分流，可保持一定的動(dòng)脈PaO2避免出現(xiàn)低氧血癥。影響HPV的因素很多，如心排量、血管擴(kuò)張藥等。麻醉藥物也會(huì)影響HPV，吸入麻醉藥被認(rèn)為劑量依賴地抑制HPV[3]，而靜脈麻醉藥物如芬太尼、氯胺酮等對HPV影響不大，丙泊酚甚至有可能增強(qiáng)HPV效應(yīng)[4]。作為血管收縮藥物，α受體激動(dòng)劑可在單肺通氣時(shí)增強(qiáng)HPV、改善氧供[5]。

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑。在動(dòng)物模型中證實(shí)，右美托咪定可直接作用于血管平滑肌的α2B受體，使肺動(dòng)脈壓短暫升高[6]。在人體實(shí)驗(yàn)中也有學(xué)者觀察到類似的肺血流動(dòng)力學(xué)變化[7]。為避免對患者造成不必要的創(chuàng)傷，本研究未放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管僅直接測定患者的動(dòng)脈血?dú)鈦碛?jì)算氧合指數(shù)，并在兩組間平衡了其他因素，從而間接反映右美托咪定對單肺通氣時(shí)HPV的影響。

Kernan等[8]在地氟烷吸入麻醉中針對右美托咪定對單肺通氣時(shí)氧合的影響作過研究，在保持血流動(dòng)力學(xué)和麻醉深度相同的情況下，右美托咪定組氧合指數(shù)雖然較對照組高但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是因右美托咪定組吸入地氟烷的濃度明顯低于對照組。在本研究中，麻醉方法為丙泊酚、芬太尼全憑靜脈全身麻醉，保持BIS值在40～60，使兩組麻醉深度大致相同，同時(shí)排除了吸入麻醉藥對HPV的干擾。右美托咪定組的術(shù)中丙泊酚靶控血藥濃度明顯低于對照而麻醉深度沒有差異，提示右美托咪定可顯著減少丙泊酚的用量。兩組在單肺通氣前和單肺通氣中的氧合指數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明右美托咪定對單肺通氣期間的HPV并無不良影響，但結(jié)果同時(shí)顯示右美托咪定組在再次雙肺通氣時(shí)的氧合明顯優(yōu)于對照組。這個(gè)現(xiàn)象很難用現(xiàn)有的理論來解釋，筆者考慮有以下3個(gè)可能的原因：（1）在臨床實(shí)踐中早已發(fā)現(xiàn)小的周圍型肺癌和大的中央型肺癌引起的肺內(nèi)分流量是不同的[1]，由于本研究未考慮兩組中肺癌分型的不同，因此在肺葉切除后出現(xiàn)氧合差異的可能性是存在的；（2）許多研究指出單肺通氣可使雙肺出現(xiàn)明顯的炎性反應(yīng)[9]，過高的促炎因子水平可引起肺損傷導(dǎo)致氧合能力下降，右美托咪定已被證實(shí)具有一定的抑制炎性反應(yīng)作用[10]，D組在單肺通氣后有更好的氧合可能與右美托咪定抑制單肺通氣引起的肺泡炎性反應(yīng)有關(guān)，但是本研究中未測定肺泡炎性因子表達(dá)水平故無法證實(shí)這個(gè)假設(shè)；（3）本研究樣本量較小，可能存在抽樣誤差導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其具體機(jī)制還需進(jìn)一步的研究。

在全憑靜脈麻醉時(shí)，右美托咪定對單肺通氣時(shí)的氧合無不良影響，同時(shí)可改善單肺通氣后的氧合情況，并且顯著減少丙泊酚的用量，因此右美托咪定作為胸科手術(shù)麻醉的輔助藥物是安全有效的。

[1]Karzai W,Schwarzkopf K．Hypoxemia during one-lung ventilation: prediction,prevention,and treatment[J]．Anesthesiology,2009,110 (6):1402-1411．

[2]Ng A,Swanevelder J．Hypoxaemia associated with one-lung anaesthesia:new discoveries in ventilation and perfusion[J]．Br J Anaesth,2011,106(6):761-763．

[3]Loer S A,Scheeren T W,Tarnow J．Desflurane inhibits hypoxic pulmonary vasoconstriction in isolated rabbit lungs[J]．Anes-thesiology,1995,83(3):552-556．

[4]Nakayama M,Murray PA．Ketamine preserves and propofol potentiates hypoxic pulmonary vasoconstriction compared with the conscious state in chronically instrumented dogs[J]．Anesthesiology,1999,91(3):760-771．

[5]Silva-Costa-GomesT,GallartL,VallèsJ,etal．Low-vshigh-dose almitrine combined with nitric oxide to prevent hypoxia during open-chest one-lung ventilation[J]．Br J Anaesth,2005,95(3): 410-416．

[6]Talke P,Richardson CA,Scheinin M,et al．Postoperative pharmacokinetics and sympatholytic effects of dexmedetomidine[J]．Anesth Analg,1997,85(5):1136-1142．

[8]Kernan S,Rehman S,Meyer T,et al．Effects of dexmedetomidine on oxygenation during one-lung ventilation for thoracic surgery in adults[J]．J Minim Access Surg,2011,7(4):227-231．

[9]Schilling T,Kozian A,Senturk M,et al．Effects of volatile and intravenous anesthesia on the alveolar and systemic inflammatory response in thoracic surgical patients[J]．Anesthesiology,2011,115 (1):65-74．

[10]Lai Y C,Tsai P S,Huang C J．Effects of dexmedetomidine on regulating endotoxin-induced up-regulation of inflammatory molecules in murine macrophages[J]．J Surg Res,2009,154(2): 212-219．

2013-05-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科(盧星、祝勝美，盧星系浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生，現(xiàn)在浙江醫(yī)院麻醉科工作)；浙江醫(yī)院麻醉科（夏燕飛、黃浩、金鑫）

祝勝美，Email：smzhu20088@yahoo.com.cn