杜蕾雯 陳春曉

●論 著

18F-FDGPET-CT在胃腸道淋巴瘤與其他類型腫瘤鑒別中的應(yīng)用

杜蕾雯 陳春曉

目的 探討18F-FDG PET-CT檢查在胃腸道淋巴瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性收集經(jīng)病理明確診斷的35例胃腸道淋巴瘤患者的臨床資料，包括病灶（原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及治療后殘余病灶）的18F-FDG最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。選取同一時(shí)期具有明確病理診斷的胃腸道非淋巴瘤惡性腫瘤患者40例作為對(duì)照組，分析18F-FDG PET-CT檢查SUVmax在胃腸道淋巴瘤不同病理類型之間，以及淋巴瘤與非淋巴瘤惡性腫瘤之間的可能差異。結(jié)果胃腸道淋巴瘤患者病灶的SUVmax為14．66± 8．23，明顯高于非淋巴瘤消化道惡性腫瘤患者的7．60±3．02，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。而且，在胃腸道淋巴瘤患者中，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的SUVmax為16．73±7．96，也明顯高于其他類型淋巴瘤的7．61±4．42（P＜0．05）。結(jié)論18F-FDG PET-CT在鑒別胃腸道淋巴瘤（尤其是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）和其他類型惡性腫瘤中有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。

胃腸道淋巴瘤18F-FDG PET-CT 最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of 18F-FDG PET-CT in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma from non-lymphoma malignant tumors．MethodsThe clinicopathological data of 35 patients with pathologically confirmed gastrointestinal lymphoma and 40 patients with non-lymphoma malignant tumors(controls)were collected．The maximal value of SUV(SUVmax)on18F-FDG PET-CT scan of the lesions(primary tumor,lymph node metastasis and residual lesions post treatment)were compared between two groups．ResultsThe mean of18F-FDG PET-CT SUVmax for patients with gastrointestinal lymphoma was 14．66,which was significantly higher than that of controls(7．60,P＜0．05)．Moreover,the mean SUVmax for diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)was significantly higher than that of other types of lymphoma(16．73 vs 7．61,P＜0．05)．ConclusionThe18F-FDG PET-CT is effective in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma (especially for DLBCL)from non-lymphoma malignant tumors．

胃腸道淋巴瘤是消化系統(tǒng)腫瘤中比較特殊的一個(gè)類型，治療方法與其他類型的腫瘤差異較大。它起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，在既往的檢查中容易被誤診、漏診。18F-FDG PET-CT問世以來，被廣泛用于惡性腫瘤的定性定位診斷，特別是在惡性腫瘤的分子診斷、分期及治療決策上具有明顯優(yōu)勢(shì)。鑒于當(dāng)前18F-FDG PETCT檢查在胃腸道淋巴瘤鑒別診斷方面的研究還不夠深入，我們回顧性分析了35例胃腸道淋巴瘤患者及40例胃腸道其他類型惡性腫瘤患者的18F-FDG PET-CT檢查數(shù)據(jù)，探討18F-FDG PET-CT檢查在胃腸道淋巴瘤鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008-03—2012-12以來在浙一醫(yī)院及解放軍第117醫(yī)院，曾行18F-FDG PET-CT檢查，且最終有確切病理結(jié)果（包括手術(shù)病理或者穿刺病理）的胃腸道淋巴瘤患者35例（A組，浙一醫(yī)院10例，解放軍第117醫(yī)院25例），其中男25例，女10例；年齡6～83歲，中位數(shù)56.4歲；原發(fā)部位在胃的9例，十二指腸的2例，小腸20例，食管1例，結(jié)腸3例；彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）25例，黏膜相關(guān)淋巴瘤（MALT）6例，小B細(xì)胞淋巴瘤（SLL）2例，套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）1例，T細(xì)胞淋巴瘤（NK/T-nose）1例。并擇同期經(jīng)病理確診的消化道其他類型腫瘤患者40例（B組，均來源于解放軍第117醫(yī)院），其中男18例，女22例；年齡38～87歲，中位數(shù)63歲；原發(fā)部位在胃的17例，小腸9例，食管3例，結(jié)腸11例；腺癌32例，鱗癌3例，未分化癌2例，惡性間質(zhì)瘤1例，肉瘤1例，印戒細(xì)胞癌1例。兩組性別、年齡、原發(fā)部位、病理類型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法18F-FDG PET-CT檢查時(shí)，所有患者均禁食6h以上，檢查前測(cè)定血糖水平，確定血糖＜6.60mmol/L后，按體重肘靜脈注射18F-FDG 0.13mCi/kg，休息室安靜平臥50～60min后顯像，顯像包括平掃和發(fā)射掃描，患者保持平靜呼吸，以便與PET相匹配，掃描6～7個(gè)床位，每個(gè)床位2min，注射18F-FDG后3h，對(duì)感興趣區(qū)（ROI）或可疑病變區(qū)域行延遲顯像。經(jīng)衰減校正后行迭代法重建，獲得橫斷、矢狀、冠狀面CT、PET及兩者融合圖像。

18F-FDG PET-CT圖像、資料及數(shù)據(jù)分析。由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科中級(jí)職稱以上醫(yī)師讀片，結(jié)合其病理切片時(shí)活檢位置及18F-FDG PET-CT融合圖像，采用目測(cè)法和半定量分析法，在PET橫斷圖像上選取高攝取病灶最大攝取層面，勾畫ROI，記錄18FFDG最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）。若有延遲顯像，同一區(qū)域選最大值予以記錄。若病理陽性區(qū)域?qū)?yīng)位置無法找到異常的放射濃聚灶，以SUVmax＜2.5認(rèn)定為陰性，則不記錄具體數(shù)值，設(shè)定為SUVmax=0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件處理，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組記錄的陽性病灶數(shù) A組記錄到陽性病灶44個(gè)，包括原發(fā)灶26個(gè)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)18個(gè)（多個(gè)淋巴結(jié)融合成塊的按1個(gè)病灶計(jì)算，取其中的最大值記錄）；其中DLBCL患者中共記錄到病灶34個(gè)，包括原發(fā)灶20個(gè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)14個(gè)。B組記錄到陽性病灶共49個(gè)，包括原發(fā)灶38個(gè)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)11個(gè)。

2.2 兩組SUVmax平均值比較 A組所有病灶的SUVmax平均值為14.66±8.23，B組所有病灶的SUVmax平均值為7.60±3.02，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.37，P＜0.05）。DLBCL患者的SUVmax為16.73±7.96，其他類型淋巴瘤患者的SUVmax為7.61±4.42，兩種類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.67，P＜0.05）。DLBCL患者的SUVmax與B組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 6.37，P＜0.05）。

3 討論

3.118F-FDG PET-CT的診斷原理18F-FDG PET-CT的顯像依據(jù)是示蹤劑18F-FDG在組織內(nèi)的濃集程度隨著細(xì)胞的增殖速度及代謝水平而各異。腫瘤組織中因?yàn)槟[瘤細(xì)胞代謝強(qiáng)、細(xì)胞增殖快，從而使放射性同位素標(biāo)記的示蹤化合物可在局部濃聚、顯像。淋巴瘤組織與其他腫瘤組織比較，其代謝更高，無氧酵解更強(qiáng)，18F-FDG在淋巴瘤細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)留時(shí)間更長(zhǎng)，蓄積量明顯增高，故攝取的18F-FDG往往高于其他類型的腫瘤。這種過度攝取的差異可以通過測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）來體現(xiàn)的。

SUV是最常用的半定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，它反映病灶的放射性活度與全身平均放射性活度的比值，是PET及PET-CT診斷惡性病變的重要依據(jù)，通常認(rèn)為與腫瘤侵襲性或惡性程度有關(guān)，是非常重要的預(yù)后因子，Juweid等[1]曾發(fā)現(xiàn)SUVMAX值越高，腫瘤的惡性程度就越高，SUV可以被視為疾病進(jìn)展的信號(hào)，徐嵐等[2]認(rèn)為治療前PET-CT的SUV可以作預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立預(yù)后因素。

3.2 胃腸道淋巴瘤與其他類型腫瘤的傳統(tǒng)鑒別手段 胃腸道淋巴瘤患者的發(fā)病年齡分布較廣，男女之間發(fā)病年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床表現(xiàn)包括淋巴瘤的常見癥狀如發(fā)熱、乏力、體重下降。以及內(nèi)臟相關(guān)的癥狀，如腹痛、消化道出血、食欲減退等，也有部分患者臨床無任何癥狀，而在體檢中發(fā)現(xiàn)。

胃腸道的各類腫瘤均可表現(xiàn)為胃腸道壁彌漫性、節(jié)段性增厚，既往檢查主要依靠?jī)?nèi)鏡，可以獲取病理依據(jù)，但是對(duì)于病變尚未累計(jì)到黏膜時(shí)容易漏診。影像學(xué)檢查括腹部CT及超聲內(nèi)鏡、X線鋇餐等。因?yàn)榱馨土霾≡顑?nèi)主要為腫瘤細(xì)胞堆積，結(jié)締組織增生少見，故胃腸道仍有一定的擴(kuò)張度和柔韌性，胃壁外緣光整，胃周脂肪層清晰，同時(shí)腹腔及腹膜后淋巴結(jié)易受累，腎門以下淋巴結(jié)腫大更常見，一般沒有腸梗阻征象，部分小腸淋巴瘤腸管可呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。而胃腸道腺癌、鱗癌等其他類型腫瘤因?yàn)楦捉?rùn)?quán)徑M織結(jié)構(gòu)（包括胰、脾、肝及周圍組織）常出現(xiàn)管壁僵硬、管腔狹窄等。CT及超聲內(nèi)鏡對(duì)兩者的鑒別診斷具有一定參考價(jià)值，但是常規(guī)影像學(xué)技術(shù)主要通過病變形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行診斷，在判別腫瘤組織以及正常大小淋巴結(jié)、炎性增大淋巴結(jié)、治療后的腫瘤殘余及疤痕組織，復(fù)發(fā)腫瘤等方面有局限性，因此僅僅依據(jù)形態(tài)學(xué)上的表現(xiàn)實(shí)際上仍難以區(qū)分兩者。

3.318F-FDG PET-CT在胃腸道淋巴瘤與其他類型腫瘤中鑒別中的應(yīng)用價(jià)值 胃腸道是惡性淋巴瘤結(jié)外侵犯最常見的器官之一，幾乎全部為非霍奇金淋巴瘤，其又分為B細(xì)胞淋巴瘤及T細(xì)胞淋巴瘤兩大亞型，其中T細(xì)胞淋巴瘤較少見，而B細(xì)胞淋巴瘤中最常見的是大B細(xì)胞淋巴瘤和MALT。在我們的研究中可見胃腸道淋巴瘤尤其是高度惡性DLBCL由于高度攝取FDG，SUVmax值最高可達(dá)36.80，平均值為16.73，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其他類型腫瘤中最高值14.86，及平均值7.60的數(shù)值，并經(jīng)驗(yàn)證具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與DLBCL的細(xì)胞高代謝率相關(guān)，而其他類型淋巴瘤，尤其是MALT的SUVmax值通常沒有這么高，亦與其惰性生物學(xué)行為符合。

參考既往研究，楊桂芬等[3]的研究中大B細(xì)胞淋巴瘤的SUVmax平均值區(qū)間為16.8～18.9。Yi等[4]研究報(bào)道32例大B細(xì)胞淋巴瘤和10例MALT的SUVmax均數(shù)分別為15.22和6.47，Radan等[5]報(bào)道100%侵襲性非霍奇金淋巴瘤（36例DLBCL及2例T細(xì)胞淋巴瘤）SUVmax值為19.7±11.5，MALT的SUVmax值為5.4±2.9。都顯示淋巴瘤尤其是大B細(xì)胞淋巴瘤的SUVmax值均處于一個(gè)異常高的水平，與我們的研究結(jié)果大致相同。

與同期的胃腸道其他類型腫瘤相比較，我們看到這部分腫瘤的SUVmax值最高為14.86，平均值為6.82。這與既往資料顯示的胃腸道其他類型腫瘤SUVMAX值統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)基本相似。丁勇等[6]報(bào)道的33例胃癌的SUVmax值為5.9±2.7（3.3～7.9）；Mochiki等[7]報(bào)道的T1-T4期胃癌的SUVmax值分為2.8±0.2、4.3±0.3、4.5±0.3和5.4± 0.9。其SUVmax值基本處于2.5到10的一個(gè)相對(duì)較低水平，通過上述差異比較我們認(rèn)為18F-FDG PET-CT在淋巴瘤，尤其是高度惡性的大B細(xì)胞淋巴瘤和胃腸道其他類型腫瘤鑒別診斷中意義重大，較傳統(tǒng)的僅依靠病灶形態(tài)改變做判斷的檢查有著絕對(duì)明顯的優(yōu)勢(shì)。但是對(duì)低度惡性的淋巴瘤如MALT、T細(xì)胞淋巴瘤，僅依據(jù)SUVmax值也難以鑒別。

3.418F-FDG PET-CT的優(yōu)勢(shì)及不足18F-FDG PETCT問世來在臨床工作中被廣泛運(yùn)用于腫瘤的診斷，不僅僅因?yàn)樗芙Y(jié)合病灶功能代謝以及斷層掃描能精確顯示解剖結(jié)構(gòu)，還在于它可以發(fā)現(xiàn)臨床未發(fā)現(xiàn)的其他遠(yuǎn)隔臟器或組織轉(zhuǎn)移。在診斷前根據(jù)SUVmax值的大小給出病理的侵向性意見，在診斷中為我們提供合適的病理活檢部位，在診斷后可通過一次檢查，全面了解病情，精準(zhǔn)分期，并且對(duì)已接受正規(guī)治療的患者就評(píng)判治療效果、有無腫瘤殘余、有無新發(fā)、復(fù)發(fā)腫瘤提供確切依據(jù)，特別對(duì)于臨床醫(yī)師不能獲得病理診斷的淋巴瘤患者進(jìn)行分期、分級(jí)判斷，可以減少手術(shù)探查時(shí)間及不必要的大范圍切除術(shù)，對(duì)后期的治療方案制定給出更科學(xué)的依據(jù)。

當(dāng)然18F-FDG PET-CT因?yàn)橘M(fèi)用昂貴，并且SUVmax值容易受到炎癥等問題的干擾，運(yùn)用也存在不足。并且在一些低代謝或以液體為主要成分的腫瘤，容易出現(xiàn)假陰性。如本次研究中有1例MALT在18F-FDG PET-CT檢查中并未顯現(xiàn)，而在之前的胃鏡檢查中已被病理證實(shí)，同時(shí)亦有1例黏液腺癌患者，因?yàn)椴≡铕ひ撼煞州^多，亦在18F-FDG PET-CT顯像中無特異顯示。上述腫瘤均非18F-FDG PET-CT的適查項(xiàng)目，故分析其結(jié)果時(shí)應(yīng)注意結(jié)合其他臨床資料，不能過分依賴單一技術(shù)。對(duì)于18F-FDG PET-CT檢查陰性者也不能盲目樂觀，最終的診斷仍需獲得病理這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證，臨床工作中由需警惕因?yàn)榧訇幮远鴮?dǎo)致的延誤治療。

此次研究在病例選取中因?yàn)椴糠只颊咭言跈z查前切除原發(fā)病灶，故僅能獲得轉(zhuǎn)移灶的SUVmax值，而無法取得原發(fā)病灶的數(shù)值，可能造成結(jié)論的偏差。且對(duì)于原發(fā)性胃腸道腫瘤此次列入調(diào)查的主要為腺癌，其他特殊腫瘤囊括較少，故其SUVmax值的測(cè)定亦可能存在差異，有待日后增補(bǔ)病例再做統(tǒng)計(jì)。

總之，我們認(rèn)為18F-FDG PET-CT在胃腸道淋巴瘤與消化道其他類型腫瘤的鑒別診斷上有著重要意義，為臨床是否考慮淋巴瘤的診斷明確了方向，并且為我們提供了病變累及范圍或者是最可能取得病理陽性結(jié)果的活檢部位，為后期的診斷治療明確方向，同時(shí)他也可以作為治療效果的有效檢測(cè)手段，并能明確有無腫瘤的殘余及新發(fā)腫瘤的出現(xiàn)，在腫瘤的診斷、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面都有極高的應(yīng)用價(jià)值。但是因?yàn)楦鹘M數(shù)據(jù)的最高值與最低值都存在著交叉區(qū)域，故不能單純以某一數(shù)值為界限簡(jiǎn)單劃分病理與SUVmax值的關(guān)系。同時(shí)因?yàn)槠渌愋偷牧馨土黾俺庀侔┑奈改c道其他類型腫瘤的入選數(shù)據(jù)較少，若要單獨(dú)比較，仍需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

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Application of18F-FDG PET-CT in differential diagnosis of gastrointestinal lymphoma from other types of tumors

Gastrointestinal lymphoma18F-FDG PET-CT SUVmax

2013-03-27）

（本文編輯：沈昱平）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化科（杜蕾雯現(xiàn)在解放軍第117醫(yī)院消化內(nèi)科工作）

陳春曉：E-mail:chchxok@126.com