★ 李敏 許鴻照 (. 南京中醫(yī)藥大學(xué)0 級(jí)碩士研究生 南京0046;. 江西省中醫(yī)院 南昌330006)

許鴻照教授是江西省中醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，江西省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受政府特殊津貼。從事骨傷科臨床、教學(xué)與科研工作近50 年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新了諸多疑難雜癥的辨治方法。自2010 年12 月－2012 年5 月，筆者有幸隨師臨證，受益匪淺?，F(xiàn)舉其辨治頸椎病經(jīng)驗(yàn)與同道共享。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)脈痹阻型:以頸部疼痛或僵痛、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾為主癥，或伴一側(cè)上肢麻木，或兼見(jiàn)胸背痛，脈多緊弦、苔薄白。(2)氣滯血瘀型:以頸項(xiàng)肩背疼痛，劇烈麻木為主癥。嚴(yán)重者四肢運(yùn)動(dòng)障礙，尿頻便難，步態(tài)不穩(wěn)，行走時(shí)發(fā)抖，腳如踏棉，更甚者最后無(wú)力行走，形成癱瘓重癥，可兼有二便失控，苔薄膩，脈弦滑或弦。(3)肝陽(yáng)上亢型:該型以眩暈、頭痛、頸項(xiàng)疼痛、血壓增高為主癥?；虬橛忻{痛口苦，虛煩失眠，心悸氣短等癥，舌紅，脈弦細(xì)。

2 治療方法

2.1 經(jīng)脈痹阻型 治以疏風(fēng)通絡(luò)，和營(yíng)養(yǎng)血。予黃芪桂枝五物湯加減:黃芪20g，桂枝10g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤白芍各10g，熟地15g，葛根15g。頸肩背肌肉僵痛加三棱、莪術(shù);頭面麻木加白芷、白附子;上肢拘攣者加桑枝、葛根;氣虛血弱乏力者加姜黃、黃精;痛劇難耐者加羌活、延胡索;惡風(fēng)怕冷畏寒者加防風(fēng)、肉桂。

2.2 氣滯血瘀型 治以祛瘀通絡(luò)，蠲痹止痛。予活絡(luò)效靈丹加減:當(dāng)歸15g，丹參15g，制乳香10g，制沒(méi)藥10g。肢體麻木者加紫荊皮、千年健;酸困重者加蔓荊子、防風(fēng);痛劇者加制川烏、延胡索;肢體乏力發(fā)沉者加川芎、赤白芍;舌質(zhì)色暗有瘀斑者加桃仁、紅花;腳如棉者加青風(fēng)藤、落石藤、穿山龍。

2.3 肝陽(yáng)上亢型 治以養(yǎng)陰通絡(luò)，平肝熄風(fēng)。予天麻鉤藤飲化裁(自擬經(jīng)驗(yàn)方):明天麻15g，珍珠母15g，青葙子10g，蔓荊子10g，川芎15g，菊花10g，雙鉤12g。胸悶氣閉者加枳實(shí)、桔梗;失眠多夢(mèng)者加夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志;心悸心慌者加麥冬、五味子;腹部脹滿者加川厚樸、廣木香;大便干結(jié)者加當(dāng)歸、桃仁、火麻仁;納差不欲食者加神曲、焦山楂。

3 結(jié)果

療效評(píng)定參照2002 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中關(guān)于頸椎病的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。300 例頸椎病患者經(jīng)辨證治療后痊愈240 例，顯效30 例，有效30 例，總有效率100%。

4 典型病例

例1.楊某，女，26 歲，南昌某高校計(jì)算機(jī)系研究生，2011年6 月18 日就診。主訴:頸部針刺樣痛伴右前臂尺側(cè)及無(wú)名指、小指劇烈疼痛3 天。平素長(zhǎng)時(shí)間在電腦前低頭工作，查體:C4－5及C6－7棘突間及兩側(cè)肌肉壓痛，壓頭試驗(yàn)(+)，椎間孔擠壓試驗(yàn)(+)，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)。X 線片示:C5－7椎體緣切勿且椎間隙狹窄。CT 示:C5－7頸椎間盤突出。舌質(zhì)淡紫、有瘀斑，脈弦。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。處方:當(dāng)歸15g，丹參15g，制乳香10g，川芎10g，赤白芍各10g，桃仁10g，紅花6g，紫荊皮15g，千年健15g，絡(luò)石藤15g，延胡索10g，甘草3g。二診:服藥5 劑，頸部針刺樣痛感舒緩，舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅，舌面瘀斑變淡縮小，諸部麻木感稍減但仍強(qiáng)烈。守方加制川烏6g，雞血藤20g。同時(shí)囑咐患者低頭工作或?qū)W習(xí)1 個(gè)小時(shí)后，起立做頸部“米”字操，每次3 －5 分鐘。三診:舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，舌面瘀斑稍存，頸部針刺樣痛感猶存但減輕很多，眾部位麻木感緩解。查體:C4－5與C6－7棘突間及兩側(cè)肌肉壓痛消失。守方續(xù)用2 個(gè)月而愈。后隨訪1 年無(wú)復(fù)發(fā)。

按:《內(nèi)經(jīng)》曰:“肝氣熱……筋脈干，筋脈干則筋急而攣。”“陽(yáng)明者五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！北静俑纹商?，氣血不足，氣滯血瘀而為患。故治宜活血化瘀，益氣止痛。方中當(dāng)歸、丹參活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以養(yǎng)血;制乳香、川芎、赤白芍以增強(qiáng)活血行氣，消腫定痛之效;紫荊皮、千年健能活血祛痹，通絡(luò)除麻;桃仁、紅花活血散瘀;延胡索行血止痛。諸藥合用，有活血通絡(luò)、化瘀止痛之功。

例2.萬(wàn)某某，女，42 歲，某服裝廠縫紉工，2012 年1 月6日被抬來(lái)就診。主訴:頸部不舒伴頭痛頭暈耳鳴近1 個(gè)月，近2 天自覺(jué)“天旋地轉(zhuǎn)”且閉目不能止，視物模糊，只能臥床休息。近半年日均低頭工作10 小時(shí)左右。兼有心慌心悸，失眠多夢(mèng)(夜眠1 －2 小時(shí))舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)。查體C5－6棘突間及右側(cè)旁開(kāi)1·0cm 處壓痛，旋頸試驗(yàn)(+)，彩色多普勒超聲提示:(1)雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、局部增厚并雙側(cè)分叉處后壁斑塊形成。(2)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度稍減慢。(3)雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彈性降低。血壓:155/92mmHg。治宜平肝潛陽(yáng)，滋陰熄風(fēng)。處方:明天麻15g，珍珠母15g，青葙子10g，蔓荊子10g，川芎15g，菊花10g，雙鉤12g，夜交藤15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，枳實(shí)12g，桔梗12g，麥冬15g，五味子10g，甘草3g。二診:服藥5 劑，(代訴)頸部不舒緩解，頭暈耳鳴減輕，守方續(xù)用7 劑。三診:(代訴)頸部不舒消失，耳鳴消失，心慌心悸緩解，胸悶氣閉消失，眩暈仍劇烈，但閉目能止。視物稍清楚。守方去枳實(shí)、桔梗，加枸杞子15g、女貞子15g。7 劑。四診:(代訴)心慌心悸消失，眩暈好轉(zhuǎn)能下床活動(dòng)，血壓:125/85mmHg，守方續(xù)用并囑咐其配合服用六味地黃丸。2012 年5 月6 日，患者特地到科室感謝許老，告知眩暈消失，病痊愈。許老教其做頸椎操以鞏固療效。

（2）CT掃描：采用16層螺旋CT掃描機(jī)，在檢查前囑咐患者服用緩瀉劑，檢查日空腹[2]。掃描范圍包括盆腔和上腹部，層間距和層厚均控制在5mm，靜脈注射100ml造影劑，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

5 臨證感悟

頸椎病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，并且年輕化的趨勢(shì)增強(qiáng)，已經(jīng)成為危害人體健康，影響人們生活質(zhì)量的頑癥重癥之一。頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)強(qiáng)”、“血痹”、“眩暈”等范疇。許老臨床辨證治療頸椎病時(shí)，立論新穎，遣方用藥獨(dú)特。

5.1 本虛標(biāo)實(shí)，以痹立論

許老認(rèn)為頸椎病的特征是本虛標(biāo)實(shí)，以痹痛為主癥。其發(fā)病多因人到中年以后，氣血虧虛，肝腎不足，精血匱乏則筋脈失養(yǎng)，筋骨萎弱，久則陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑失和，故本虛為基礎(chǔ)。氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)諸氣化生無(wú)源，而致正氣不足，營(yíng)衛(wèi)之氣不布，腠理空疏，抗邪無(wú)力進(jìn)而感受風(fēng)寒濕邪，或氣血運(yùn)行不暢致瘀或聚濕成痰而為病。故《內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄毒霸廊珪?shū)》曰:“寒則氣凝澀，凝則脈不通，不通則痛矣?！鼻鼐懊髟?“寒痹之癥，疼痛苦楚;手足拘緊，得熱則減，得寒愈甚?！?/p>

5.2 經(jīng)絡(luò)為綱，以通為治

許老常教導(dǎo)筆者，頸椎病，首則督?jīng)_任，太陽(yáng)之經(jīng);次及肝腎不足兼及風(fēng)、寒、濕、勞作相夾。督脈為奇經(jīng)八脈之一，《難經(jīng)·二十八難》曰:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}循行頸項(xiàng)部，故有“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭痛”之說(shuō)。并且，督脈為“陽(yáng)脈之海”，總督一身之陽(yáng)氣，督脈暢通，則陽(yáng)氣輸布周身，溫煦濡養(yǎng)臟腑組織官竅，抵御外邪入侵，百病不生。沖脈為“十二經(jīng)脈之?！迸c“血海”，調(diào)節(jié)一身氣血的運(yùn)行輸布，沖脈通暢，則氣血運(yùn)行健捷，營(yíng)衛(wèi)之氣和調(diào)，臟腑組織和諧，內(nèi)外陰陽(yáng)平衡，六淫不侵。上述經(jīng)脈都行走于頸項(xiàng)，由此可見(jiàn)，頸椎病預(yù)警脈關(guān)系密切。手足陽(yáng)明經(jīng)脈為多氣多血之經(jīng)脈，絡(luò)屬大腸與胃經(jīng)，大腸經(jīng)與脾經(jīng)相表里，脾胃為水谷之海，氣血化生之源。其經(jīng)脈通暢則氣血化生充足，源泉不竭，后天之本充養(yǎng)先天之本，肝腎同源，精血互生，則陰平陽(yáng)秘，氣血和瑟。所謂:“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

5.3 以動(dòng)為宗，用進(jìn)廢退

中醫(yī)學(xué)治病強(qiáng)調(diào)“三分為治，七分在養(yǎng)”。許老根據(jù)“筋束骨，肉養(yǎng)骨”的中醫(yī)學(xué)理論及“用進(jìn)廢退”的生物進(jìn)化特性，重視運(yùn)動(dòng)筋骨對(duì)頸椎等骨關(guān)節(jié)損傷的治療性效應(yīng)，將有限固定、合理運(yùn)動(dòng)、早期功能鍛煉融為一體，明確提出“治骨重筋肉”的損傷外治觀，創(chuàng)立了“扶骨捋肉，扶骨撫肉”及“頸椎操”等多種正骨和功能療法。

綜上所述，中醫(yī)藥治療頸椎病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和滿意的療效。許老近50 載的臨床、教學(xué)及科研生涯為辨證治療頸椎病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并創(chuàng)新了治療思維，值得吾輩不斷學(xué)習(xí)!

［1］張志海、劉慶思教授治療椎動(dòng)脈型頸椎病的經(jīng)驗(yàn)介紹［J］. 中醫(yī)正骨，2011，23(11):77 －79

［2］孫樹(shù)椿.骨傷名師二十三講［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:256.