何亞斌，張怡泓，劉斌

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100020）

下頜阻生智齒的拔除是口腔臨床上常見(jiàn)的治療方法之一。中、低位阻生智齒的拔除，以前常用的是鑿骨劈冠方法［1］，但是因?yàn)樾g(shù)后反應(yīng)如疼痛、腫脹、張口受限等原因，很多患者對(duì)拔除智齒存在恐懼心理。有報(bào)道［2］指出，采用高速渦輪鉆拔除下頜中、低位阻生智齒，雖然減少了鑿骨劈冠，但是患者術(shù)后常發(fā)生皮下氣腫、術(shù)區(qū)腫脹，甚至術(shù)后感染等問(wèn)題。近年來(lái)，種植機(jī)開(kāi)始逐步在智齒的拔除中發(fā)揮作用［3］。為此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院嘗試使用種植機(jī)配合慢速球鉆、裂鉆拔除下頜阻生智齒，以減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了治療時(shí)間，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009－2010年，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院拔除阻生下頜中、低位阻生智齒的患者300例，其中男162例、女138例，年齡15～45歲，平均（25.7±4.5）歲。300例患者中，近中阻生151例，水平阻生93例，垂直阻生56例。所有患者均無(wú)高血壓及心臟病史，排除口腔頜面部有急慢性炎癥者。

1.2 治療方法 本組所有患者均使用種植機(jī)進(jìn)行微創(chuàng)下拔除下頜阻生智齒。術(shù)前拍X線片，分析阻生齒的拔牙阻力，設(shè)計(jì)拔牙方案。術(shù)前交待注意事項(xiàng)，簽署術(shù)后知情同意書(shū)。常規(guī)消毒麻醉，行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉及局部浸潤(rùn)麻醉［4］，消毒口內(nèi)及口周，鋪巾，選擇遠(yuǎn)中或遠(yuǎn)中頰側(cè)角形切口，翻開(kāi)黏骨膜瓣，用種植機(jī)配慢速球鉆、裂鉆去骨，如鄰牙有阻力，用上述鉆頭鉆開(kāi)牙冠根，再用牙挺分別取出冠、根，拼對(duì)檢查，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，縫合.術(shù)后第3、7天復(fù)診，并詢問(wèn)患者的術(shù)中術(shù)后感受。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，均愈后良好，其中術(shù)后7d內(nèi)存在疼痛者42例、發(fā)生腫脹者48例、張口受限者25例，7d后這些癥狀均消失，均無(wú)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)損傷或干槽癥等并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史、藥物過(guò)敏史及女患者的月經(jīng)史，術(shù)前常規(guī)X線攝片檢查。配合醫(yī)生向患者介紹術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及解決方法，簽署手術(shù)知情同意書(shū)，調(diào)好椅位，常規(guī)準(zhǔn)備拔除阻生智齒所需器械，切開(kāi)縫合包，另配備專(zhuān)用種植機(jī)、慢速球鉆、裂鉆、吸引器等。

2.1.2 心理護(hù)理 大部分患者對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的預(yù)后及手術(shù)的有效性存在擔(dān)憂。多數(shù)患者對(duì)拔牙存在恐懼心理，尤其是拔除復(fù)雜智齒，手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后反應(yīng)大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者交流溝通，安慰患者，向患者講解術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)前向患者詳細(xì)介紹種植機(jī)拔牙的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中不使用骨錘敲擊，避免頭部震動(dòng)感，以減輕患者的恐懼感，從而更好地配合治療。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉與手術(shù)體位 將患者安置于仰臥位，開(kāi)口時(shí)下頜平面與地平面平行。護(hù)士應(yīng)位于患者左側(cè)四手操作法中2～4點(diǎn)工作位［5］，對(duì)好光源，隨時(shí)給予心理護(hù)理，減輕患者的緊張情緒。麻醉使用下頜神經(jīng)阻滯麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉，注射麻醉藥物后密切觀察患者的反應(yīng)，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.2 醫(yī)護(hù)配合 協(xié)助醫(yī)生，輕柔牽拉患者口角，術(shù)中主動(dòng)及時(shí)用吸唾管吸凈手術(shù)部位的血液、唾液等，充分暴露手術(shù)野，便于醫(yī)生操作。對(duì)位縫合時(shí)，協(xié)助醫(yī)生拉開(kāi)患者口角、剪線，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，并注重與患者的交流，做好心理護(hù)理。牙齒徹底拔除后，幫助醫(yī)生拼對(duì)牙齒，以保證牙齒完整取出，尤其是碎塊比較多的智齒。

2.2.3 儀器的使用與維護(hù) 熟練的護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該熟練掌握儀器的使用、調(diào)試方法及正確操作程序，合理安排儀器的位置及角度，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。合理擺放種植機(jī)，以方便術(shù)者操作，提高手術(shù)護(hù)理效率，縮短手術(shù)時(shí)間。正確使用，加強(qiáng)管理可延長(zhǎng)種植機(jī)的使用壽命。為防止電壓不穩(wěn)而損壞儀器，術(shù)中嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，小心保養(yǎng)。建立貴重儀器檔案，用后登記，專(zhuān)人保管，定期保養(yǎng)。嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范要求消毒，術(shù)前需完成器械滅菌準(zhǔn)備，術(shù)中做到無(wú)菌，術(shù)后清洗需徹底，以使手術(shù)環(huán)節(jié)良性循環(huán)，避免儀器帶菌造成醫(yī)源性感染。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察傷口出血情況 術(shù)后徹底清理患者口腔的內(nèi)血液及唾液，傷口縫合后，觀察是否出血，如有出血，給予咬棉卷止血。正常情況下，術(shù)后48h內(nèi)唾液會(huì)含少量血絲，如有活動(dòng)性出血需要及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后為患者準(zhǔn)備冰塊冰敷拔牙側(cè)，并囑患者術(shù)后48h內(nèi)局部給予冷敷。

2.3.2 飲食指導(dǎo) 患者可于術(shù)后2h進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)吃凍牛奶及棒冰，不可用吸管，否則易致拔牙窩內(nèi)血凝塊過(guò)早脫落，引起繼發(fā)性出血。術(shù)后1d可進(jìn)半流質(zhì)，3～5d恢復(fù)普通飲食。做好口腔護(hù)理，進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔。

2.3.3 出院指導(dǎo) （1）合理飲食，多食富含維生素及高蛋白食物，餐后及睡覺(jué)前淡鹽水漱口，以維持切口清潔。（2）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉，注意保暖，避免上呼吸道感染。（3）定期復(fù)診，如有不適及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

阻生智齒是口腔常見(jiàn)病之一，而以往的下頜阻生智齒常采用鑿骨劈冠拔除法，其缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)，如錘擊時(shí)患者頭部震動(dòng)感明顯，增加患者恐懼和痛苦；錘擊力量過(guò)大可能造成顳頜關(guān)節(jié)損傷甚至下頜骨骨折。很多患者因?yàn)榭謶职窝蓝诱`最佳治療時(shí)機(jī)，常常引起鄰牙的齲壞和牙周病。因此，在建議患者盡早拔除有害的智齒外，也要考慮患者的接受程度。近幾年，我科采用種植機(jī)微創(chuàng)拔除下頜阻生智齒，大大減輕了患者的痛苦，越來(lái)越多地被患者所接受。

有研究［3－4］報(bào)道，用種植機(jī)拔除法拔除下頜阻生智齒感染率為0，本組300例患者在智齒拔除后均無(wú)感染發(fā)生，且術(shù)后7d后均無(wú)疼痛、腫脹、張口受限等癥狀，這也進(jìn)一步減輕了患者因?yàn)樾g(shù)后腫痛反應(yīng)大而恐懼拔除智齒的焦慮心理。微創(chuàng)拔牙技術(shù)廣泛使用的同時(shí)，也要求護(hù)理配合更加細(xì)致，對(duì)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)的也提出了更高的要求。

［1］曾素琴，鐘曉汀，劉齊英.下頜阻生智齒拔出術(shù)四手操作護(hù)理配合［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（27）：4318－4319.

［2］丁芳，李風(fēng)元.應(yīng)用種植機(jī)與渦輪機(jī)拔除下頜阻生智齒的對(duì)比［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（4）：340.

［3］張振玉，王得惠.種植機(jī)去骨切割法拔除下頜阻生智齒300例臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［J］.口腔材料器械雜志，2002，9（4）：200－204.

［4］徐平平.種植機(jī)在牙槽外科初步應(yīng)用的臨床配合實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2003，8（4）：170－172.