陳銀忠，董琴，俞德順，郭清華

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛

陳銀忠，董琴，俞德順，郭清華

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：通過(guò)對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的臨床觀察，探討鼻腔粘膜接觸區(qū)與頭痛的相關(guān)性及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的可行性。方法：統(tǒng)計(jì)52例鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的鼻腔粘膜接觸性頭痛患者術(shù)前及術(shù)后頭痛情況并進(jìn)行分析。結(jié)果：鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛術(shù)后3～6月有效率為96.2%，12～24月總有效率為82.7%。結(jié)論：鼻腔粘膜接觸是難治性頭痛的原因之一，鼻內(nèi)鏡手術(shù)矯正解剖結(jié)構(gòu)異常可緩解頭痛，但鼻腔粘膜接觸不是難治性頭痛的唯一病因，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪以觀察遠(yuǎn)期療效。

頭痛；鼻內(nèi)鏡；鼻疾病

頭痛在臨床常見(jiàn)，病因復(fù)雜，耳鼻喉科的疾病也是造成頭痛的原因之一，多見(jiàn)于鼻腔鼻竇的炎癥或鼻腔結(jié)構(gòu)異常，后者導(dǎo)致鼻腔粘膜局部受壓所致粘膜接觸性頭痛是繼發(fā)性頭痛的一種。頭痛部位多位于內(nèi)眥、前額、眶周、顳頂部，頭痛性質(zhì)以沉重壓迫感為主。鼻腔粘膜接觸區(qū)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT證實(shí)。此類頭痛缺乏典型的鼻部癥狀，常被誤診為偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛，經(jīng)長(zhǎng)期保守治療效果不佳。本研究通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)效果觀察探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的可行性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料2007年至2010年收治的鼻源性頭痛52例，男19例，女33例，18～56歲，平均39歲。主要癥狀為持續(xù)性或間接性頭痛，多見(jiàn)于額顳部、頂枕部、或伴鼻根壓痛、面部疼痛、眼脹不適，單側(cè)居多。病程2～15年，中位數(shù)3.5年。排除急、慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇囊腫、鼻腔鼻竇腫瘤，所選病例均符合非炎癥性的特點(diǎn)。經(jīng)檢查：鼻中隔偏曲32例（其中8例復(fù)合竇口鼻竇復(fù)合體（OMC）狹窄），泡性中甲6例，OMC狹窄者22例（包括中鼻甲粘膜肥厚、中鼻甲反張、鉤突肥大、篩泡肥大、鼻丘氣房肥大，部分病例為復(fù)合畸形）。術(shù)后隨訪24～36月，平均28月。每次隨訪時(shí)均對(duì)頭痛的病程、部位、強(qiáng)度性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間、對(duì)生活的影響進(jìn)行記錄。

1.1.2 手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)①慢性頭痛病史，病史2年以上；單純性頭痛患者，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等頭痛相關(guān)器質(zhì)性疾病。②保守治療效果不佳。③經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT證實(shí)有鼻腔粘膜接觸區(qū)域。④鼻腔粘膜接觸區(qū)域經(jīng)1%麻黃堿收縮及1%丁卡因棉片麻醉后頭痛緩解。

1.1.3 評(píng)估參數(shù)①頭痛強(qiáng)度評(píng)估：參照視覺(jué)模擬量表評(píng)分（VAS）法將疼痛強(qiáng)度分為4級(jí)。0級(jí)：無(wú)頭痛；1級(jí)（1～3分）：輕度頭痛，集中精力時(shí)可被忽視，不影響工作學(xué)習(xí)；2級(jí)（4～6分）：頭痛持續(xù)一定時(shí)間，但能克服，能進(jìn)行日常生活工作，不影響睡眠；3級(jí)（7～8分）：頭痛無(wú)法忽視，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，很難集中注意力，影響工作生活及睡眠；4級(jí)（9～10分）：頭痛，無(wú)法做任何事。②頭痛頻率采用記錄每月頭痛發(fā)作次數(shù)；頭痛持續(xù)時(shí)間采用記錄平均每次頭痛發(fā)作持續(xù)的時(shí)間；頭痛總時(shí)間用來(lái)衡量頭痛對(duì)患者工作、生活的影響程度。頭痛總時(shí)間=頭痛頻率×頭痛持續(xù)時(shí)間。

1.2 手術(shù)方法用1%丁卡因20 mL加0.01%腎上腺素2 mL浸潤(rùn)棉片后行鼻腔表面麻醉，輔以1%利多卡因作局部麻醉，疼痛耐受差或體質(zhì)弱者采用全身麻醉。根據(jù)解剖異常的病變情況采取不同的鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法，手術(shù)目的是解除中下鼻甲內(nèi)側(cè)壓迫，使中下鼻道通暢。中鼻甲成形術(shù)16例，中鼻甲泡者夾閉中甲氣化篩房，矢狀切除鼻甲外側(cè)部分，余部外折移位；中甲肥厚者矢狀切除部分外側(cè)鼻甲骨；反曲者予以反曲部分切除或向外折斷移位。下鼻甲受壓者矯正鼻中隔后下鼻甲骨折外移，如代償性肥大者切除肥大側(cè)部分。手術(shù)盡量保留中下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜，使中下鼻道和嗅裂通暢、防止粘連。前篩處理8例：OMC狹窄者，切除鉤突或（和）前篩開(kāi)放，若合并Haller房、額泡則一并切除，使篩漏斗區(qū)引流通暢。鼻中隔矯正32例，黏骨膜下咬除偏曲部分（軟）骨質(zhì)，解除患側(cè)中下鼻甲的壓迫。伴中鼻甲解剖異常者，則先行鼻中隔矯正術(shù)，再行中鼻甲成形術(shù)。

2 療效評(píng)定

主要根據(jù)主觀VAS評(píng)分判定，治愈：頭痛癥狀完全消失，0級(jí)；好轉(zhuǎn)：頭痛強(qiáng)度減輕，VAS評(píng)分減輕1級(jí)；無(wú)效：頭痛癥狀改善不明顯或加重。結(jié)果：本組病例52例，鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪24～36個(gè)月，平均28個(gè)月。分析全部病例均隨訪滿24月，分析24月中根據(jù)病情變化分析有效率變化情況。見(jiàn)表1。

表1 療效評(píng)定表

隨診3月時(shí)有效率為96.2%，6月時(shí)有效率不變但治愈率下降，12月時(shí)有效率下降并穩(wěn)定在總有效率為82.7%。12～24月治療效果基本維持不變。

3 討論

在鼻腔及鼻竇分布著廣泛的痛覺(jué)纖維，主要是來(lái)自三叉神經(jīng)分支，主要是眼支和上頜支，尤其鼻腔的黏膜痛覺(jué)纖維分布更加豐富、廣泛，故鼻腔疾病常會(huì)有頭痛癥狀。鼻源性頭痛是指鼻腔、鼻竇局部病變所引起的頭痛，常伴有明顯的鼻部癥狀，如鼻塞、流涕、嗅覺(jué)障礙等。根據(jù)其致病因素，可分為急、慢性鼻-鼻竇炎性頭痛，鼻腔、鼻竇新生物性頭痛及鼻內(nèi)黏膜接觸點(diǎn)性頭痛。對(duì)于前兩種鼻源性頭痛，人們常易接受和理解。對(duì)于鼻腔黏膜接觸性頭痛，因其發(fā)病部位隱蔽，臨床多無(wú)明顯鼻部癥狀，常反復(fù)就診內(nèi)科。近年的研究認(rèn)為鼻黏膜相接觸能促使局部感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)作用于鼻黏膜，從而引起頭痛，而且P物質(zhì)在正常黏膜中的濃度高于慢性鼻黏膜增生和鼻息肉中的濃度，因此單純的鼻腔黏膜相接觸比鼻腔慢性炎癥更能引起疼痛〔1-2〕粘膜接觸性頭痛是國(guó)際頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)2中繼發(fā)性頭痛的一種〔3〕，其病理基礎(chǔ)是鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異?！?〕粘膜接觸性頭痛的主要原因是鼻中隔偏曲及其鄰近結(jié)構(gòu)如中鼻甲、鉤突、篩泡、上頜竇自然開(kāi)口等的解剖異常產(chǎn)生黏膜的相互接觸壓迫引起反射性頭痛〔5〕。研究發(fā)現(xiàn)鼻竇冠狀位CT掃描發(fā)現(xiàn)OMC解剖異?？偝霈F(xiàn)率為81.1%〔6〕。因此，治療鼻源性頭痛的關(guān)鍵在于矯正鼻腔解剖異常，去除鼻腔黏膜接觸點(diǎn)〔7〕。

臨床上鼻中隔偏曲和中鼻甲或上鼻甲的黏膜接觸并非少見(jiàn)，如單純的接觸，沒(méi)有形成擠壓，通常不會(huì)引起頭痛〔8〕。我們也發(fā)現(xiàn)鼻中隔高位偏曲及其鄰近結(jié)構(gòu)病變產(chǎn)生的黏膜擠壓是鼻腔接觸性頭痛的主要病因，以及鼻中隔偏曲壓迫下鼻甲后上緣即竇口鼻竇復(fù)合體下緣也易引起頭痛。

本組52例中，有32例長(zhǎng)期就診于神經(jīng)內(nèi)科，誤診為血管神經(jīng)性頭痛、偏頭痛及叢集性頭痛，治療效果不佳后到耳鼻喉科會(huì)診或耳鼻喉門診就診后經(jīng)鼻竇CT檢查或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲及其鄰近結(jié)構(gòu)的解剖異常，造成鼻中隔和中鼻甲的黏膜及竇口鼻竇復(fù)合體粘膜相擠壓。手術(shù)解除壓迫，癥狀大部分能緩解，但是隨著隨診時(shí)間的延長(zhǎng)，有效率是下降的，目前原因不明，術(shù)后復(fù)查鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT均未發(fā)現(xiàn)解剖異常，亦無(wú)術(shù)后粘連出現(xiàn)。血管神經(jīng)性頭痛及偏頭痛與精神因素關(guān)系密切，可能是手術(shù)本來(lái)就有誘導(dǎo)及暗示作用，時(shí)間長(zhǎng)了，暗示作用消失，癥狀再發(fā)。分析術(shù)后無(wú)效9例病人，其中6例手術(shù)后6月頭痛減輕，無(wú)完全緩解病例，隨著隨診時(shí)間延長(zhǎng)癥狀再發(fā)展到術(shù)前程度；完全無(wú)效病人2例，為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)中鼻甲及鼻中隔相互接觸，但無(wú)棘突壓迫，病人手術(shù)意愿較高，故行手術(shù)治療，故在病例選擇上應(yīng)慎重。治愈病人中8例病人術(shù)后6月后由治愈轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，頭痛復(fù)發(fā)但較術(shù)前情況好轉(zhuǎn)，分析CT及鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜接觸點(diǎn)已解除，復(fù)發(fā)與手術(shù)無(wú)關(guān)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)矯正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常是治療粘膜接觸性頭痛的主要措施，大部分病例經(jīng)手術(shù)治療后頭痛情況能得到緩解或減輕。但是在選擇病例時(shí)應(yīng)慎重考慮，頭痛原因復(fù)雜，多病因?qū)е骂^痛情況較為普遍，應(yīng)根據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查及CT檢查并密切結(jié)合病史，不能以病人的手術(shù)期望為主。在術(shù)后隨診問(wèn)題上隨診時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔粘膜接觸性頭痛的隨訪研究〔9〕顯示，術(shù)后2年有效率為85%，而10年有效率降為65%，與本研究有效率相近，趙瑋等〔10〕鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療非炎癥性鼻源性頭痛治愈率76%，有效率94%，但是隨訪時(shí)間為1年，方英〔11〕等通過(guò)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛82例有效率高達(dá)94%，但隨訪時(shí)間僅6～12月，隨訪時(shí)間延長(zhǎng)有效率可能會(huì)下降。應(yīng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間進(jìn)一步研究。郭清華〔12〕等使用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)126例，其中非炎癥性鼻腔疾病46例治愈率為100%鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻源性頭痛療效是肯定的。但頭痛病因復(fù)雜，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非炎癥性鼻腔粘膜接觸性頭痛療效值得肯定，但應(yīng)進(jìn)一步研究以確定手術(shù)指征及手術(shù)范圍以減少不必要的手術(shù)，以及強(qiáng)調(diào)術(shù)后長(zhǎng)期隨診的必要性。

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（責(zé)任編輯 董杰）

Nasal Endoscopic Operation in the Treatment of Nasal Mucosa Contact Point Headache

CHEN Yinzhong,DONG Qin,YU Deshun,GUO Qinghua
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To verify the correlation between nasal mucosa contact point and headache and to discuss the significance and feasibility of nasal endoscopic surgery through observation of clinical outcomes in patients with nasal mycosa contact point treated by endoscopic surgery.Methods:52 cases of endoscopic operation in treatment of nasal mucosa contact point headache in patients with preoperative and postoperative headache were analyzed.Results:The total efficiency of nasal endoscopic operation in the treatment of nasal mucosa contact point headache was 96.2%for 3-6 months and 82.7%for 12-24 months.Conclusion:Nasal mucosal contact is one of the causes of refractory headache.Nasal endoscopic operation for correction of abnormal anatomic structure can relieve the headache,but nasal mucosal contact is not the only etiology of refractory headache.After operation,patients should require continued follow-up to observe the long-term effect.

headache;nasal endoscopic;nose diseases

R765.25

B

1672-2345（2013）03-0051-03

2012-06-29

2012-09-28

陳銀忠，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉科研究.