劉燕平　黃岑漢

1　病歷摘要

患者，男，36歲，于2010年6月3日初診。主訴頭暈痛伴夜不能寐1個(gè)月。患者1個(gè)月前被小客車(chē)撞傷，傷后嘔吐數(shù)次，昏迷半小時(shí)，被送入某醫(yī)院進(jìn)行急救。醒后發(fā)現(xiàn)頭皮血腫，頭暈痛難忍，夜不能寐。先后服用布洛芬緩釋膠囊、顱通定片、地西泮片等藥，并靜脈滴注能量合劑等進(jìn)行治療，血腫早以吸收，經(jīng)X線平片及CT檢查顱內(nèi)未見(jiàn)異常。但病人訴至今每入夜后及陰雨天則頭暈痛發(fā)作，并伴失眠、惡心、耳鳴、健忘、煩躁、納少，小便略黃，大便稍結(jié)，每天服戴芬才能止痛，夜服安定方能入睡。望其舌見(jiàn)舌尖紅，苔薄略黃，舌下絡(luò)脈色澤深紫，主干粗脹，直抵舌尖，分支呈放射狀青紫色血絲狀，屬Ⅲ度，脈沉澀。中醫(yī)診斷為：頭痛——瘀阻腦絡(luò)證。治法：活血逐瘀，通竅止痛。處方：通竅活血湯加味，赤芍、桃仁、丹參各20 g，川芎、地龍各15 g，紅花、柴胡、皂角刺、土牛膝各12 g，麝香沖服0.25 g，蔥3根，姜3片，大棗3枚。加黃酒250 g，水酒合煎，取藥400 ml。每日2次，每次200 ml，沖服麝香。連服4劑后，6月7日二診，頭暈痛減輕，失眠略有好轉(zhuǎn)，焦慮煩躁情緒有所改善，舌下絡(luò)脈無(wú)明顯變化。效不更方，上方繼服10劑。同時(shí)囑其停服止痛藥戴芬。6月17日三診，藥后頭暈痛大減，病人情志安和，除納少外其它癥狀均有改善。舌下絡(luò)脈絡(luò)色漸淡，放射狀青紫色血絲大多消散。將上方麝香改為白芷15 g，黃酒改為150 g，加入四君子湯，繼服10劑。6月28日四診，述頭暈痛已不明顯，夜晚不服安定可以入睡，食欲增加。舌下絡(luò)脈絡(luò)色由深紫轉(zhuǎn)為淡紫，主干粗脹漸退，分支放射狀青紫色瘀血絲依稀可見(jiàn)，從瘀滯Ⅲ度轉(zhuǎn)為Ⅰ度。遂停服湯藥，并按此方10倍量，先將藥物打粉，用黃酒蒸炙后煉蜜為丸，每丸6 g，早晚各1丸，以鞏固療效。2個(gè)月后復(fù)診，查見(jiàn)舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈絡(luò)色、絡(luò)形已正常，患者告曰“頭暈痛未再?gòu)?fù)發(fā)，睡眠良好，食納二便均正常。

2　分析與討論

本病的關(guān)鍵在于診斷，患者以頭暈痛為主要表現(xiàn)，無(wú)固定刺痛、舌紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)等瘀血特征性癥狀和體征，與血虛頭痛極易混淆，必須注意鑒別。血虛頭痛大多起病較緩、病程較長(zhǎng)，常因失血過(guò)多或生血不足所致，通常伴有心悸、面色蒼白、唇舌淡白、脈細(xì)無(wú)力等癥，為血虛不榮所致。而本病患者頭暈痛有明確的外傷史，尤其是舌下絡(luò)脈瘀滯已呈Ⅲ度表現(xiàn)，足以證明其為瘀阻頭痛。其頭暈痛皆因外傷腦部，血瘀留滯，新血不生，諸竅不榮所致。據(jù)此用通竅活血湯加味治之，療效顯著足以證實(shí)診斷的正確性。舌下絡(luò)脈是位于舌系帶兩側(cè)縱行的大絡(luò)脈，是了解氣血運(yùn)行狀況的首選之處[1]。此診法起源甚早，始為絡(luò)脈診法的分支，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載，后逐漸發(fā)展為“中醫(yī)舌診”的重要組成部分，但在臨床應(yīng)用上一直未能引起廣大醫(yī)家的重視。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，四診合參，尤其注重診察病人舌下絡(luò)脈的變化，體會(huì)到舌下絡(luò)脈變化有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在舌質(zhì)變化之前，通過(guò)觀察舌下絡(luò)脈分析氣血運(yùn)行情況，臨床診病時(shí)可見(jiàn)微知著，能為辨證施治提供重要依據(jù)。

舌下絡(luò)脈的觀察需要掌握正確的方法[2]：讓病人端坐，在充足的自然光線下，囑患者張口，自然伸舌，先觀察舌質(zhì)舌苔，然后舌尖向上腭方向翹起約45°，輕抵上腭或門(mén)齒內(nèi)側(cè)，使舌下絡(luò)脈充分暴露，仔細(xì)觀察舌下絡(luò)脈的長(zhǎng)短、粗細(xì)、形態(tài)、顏色等變化。正常人舌下兩根靜脈僅隱現(xiàn)于舌下，并不粗張，管徑<2.7 mm，其長(zhǎng)度不超過(guò)舌尖至舌下肉阜的3/5，其顏色為淡紫色。舌下絡(luò)脈定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可參照王榕平等[3]的四度分法：(1)0度為正常，其舌下脈主干無(wú)充盈，或稍充盈但不彎曲，色淡紫，長(zhǎng)度不超過(guò)舌下肉阜至舌尖連線中點(diǎn)；(2)Ⅰ度為舌下脈主干充盈、延長(zhǎng)，超過(guò)肉阜至舌尖連線中點(diǎn)，但不彎曲，色澤淡紫或青紫；(3)Ⅱ度為舌下脈主干明顯充盈、延長(zhǎng)、迂曲，并見(jiàn)四周樹(shù)杈樣分支，色澤深紫；(4)Ⅲ度為舌下脈主干除明顯充盈、延長(zhǎng)、迂曲，周?chē)种?，分支上并?jiàn)點(diǎn)狀擴(kuò)張血管球，嚴(yán)重時(shí)呈葡萄串珠狀，色澤深紫。觀察時(shí)間為5～10秒，同時(shí)注意做好記錄。

舌下絡(luò)脈診作為中醫(yī)學(xué)古老診法之一，近些年對(duì)其研究日漸受到重視，許多學(xué)者進(jìn)行了大量研究工作，臨床用于心腦血管病、腫瘤、糖尿病、血瘀證等病證的診斷、治療，取得了一定的成果。如黃治品[4]發(fā)現(xiàn)隨著心血管疾病臨床癥狀的加重，患者舌下絡(luò)脈增粗，色澤由淡紅逐漸暗紫，逐步出現(xiàn)明顯怒張感和結(jié)節(jié)。劉慶等[5]發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈的異常為原發(fā)性肝癌患者異常舌象的基本特征之一，可表現(xiàn)為舌下絡(luò)脈脈形寬粗迂曲、顏色青紫或紫黑、管周細(xì)絡(luò)瘀血等，且隨臨床病情演變而加重。楊亞平等[6]認(rèn)為舌下絡(luò)脈可作為比舌色更敏感的觀測(cè)指標(biāo)，用于糖尿病的病情監(jiān)測(cè)和療效判斷，有醫(yī)家因而提出根據(jù)糖尿病“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段不同舌下絡(luò)脈表現(xiàn)來(lái)指導(dǎo)臨床辨治[7]。翁維良等[8]運(yùn)用中醫(yī)舌診專(zhuān)家系統(tǒng)對(duì)照觀察了211例血瘀證和175例非血瘀證舌下絡(luò)脈的變化，結(jié)果顯示，血瘀證舌下絡(luò)脈多出現(xiàn)青紫、紫暗，變長(zhǎng)、增粗、結(jié)節(jié)、分枝、彎曲等，與非血瘀證比較，差異非常顯著(P<0.01)，說(shuō)明舌下絡(luò)脈異常對(duì)血瘀證的診斷具有十分重要的意義。

本病乃由腦外傷所致，腦為髓海，為元神之府，喜靜守，惡擾動(dòng)，暴力撞擊，致使元神受震，脈絡(luò)不通，氣機(jī)逆亂，神明瞬閉，遂發(fā)為本病，出現(xiàn)一過(guò)性神志不清。外傷致瘀阻腦絡(luò)，新血不生，腦腑失養(yǎng)，故頭暈痛，舌下絡(luò)脈Ⅲ度瘀滯；腦氣不寧，氣機(jī)逆亂，心神不寧，故伴失眠、惡心、頭暈、耳鳴、健忘、煩躁等癥。由此可知“瘀阻腦絡(luò)”是其基本病機(jī)，活血通絡(luò)為其治療大法，通竅活血湯則是王清任為瘀阻腦絡(luò)所設(shè)之專(zhuān)方。方中赤芍、桃仁、川芎、紅花均有活血化瘀功效，專(zhuān)為瘀血而設(shè)。然瘀血阻于腦絡(luò)，此數(shù)味雖有活血之功，但通絡(luò)作用不強(qiáng)，故用蔥，姜辛香走竄，更用麝香芳香走竄，黃酒通經(jīng)活絡(luò)，使行血之品能上達(dá)于巔頂，引導(dǎo)活血藥?kù)罱j(luò)中之瘀血。用大棗乃防破血走竄之力太過(guò)而傷正。加丹參、土牛膝、地龍以增活血化瘀通絡(luò)之力；柴胡、皂角刺針對(duì)外傷瘀血較甚，神志有傷病機(jī)，以疏肝醒腦，通達(dá)氣血。后加四君子湯健脾和中，升陽(yáng)補(bǔ)氣，全方共奏活化頭腦瘀血，通竅醒腦止痛之功，方證對(duì)應(yīng)，故獲良效。

本病案辨證診治的過(guò)程表明，舌下絡(luò)脈診法在臨床應(yīng)用上甚為重要。治療前舌下絡(luò)脈Ⅲ度瘀滯為本病瘀阻腦絡(luò)提供重要依據(jù)，治療后舌下絡(luò)脈的形色變化，表明瘀血得以消散，氣機(jī)得以宣暢，氣血運(yùn)行漸復(fù)，病人頭暈痛等癥狀隨之好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)，舌下絡(luò)脈診法可對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)性的臨床觀察，同時(shí)具有診斷方便、準(zhǔn)確、無(wú)損傷性等特點(diǎn)，不僅能為辨證論治提供依據(jù)，也預(yù)示了疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，具有較高的臨床診斷價(jià)值，值得推廣運(yùn)用。

[1]賈育蓉,徐杰.“舌下絡(luò)脈診”臨床運(yùn)用體會(huì)[J].甘肅中醫(yī),2001,14(3):53-54.

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[3]王榕平,陳利銘,林寶,等.1463例正常人舌下靜脈觀察分析[J].福建中醫(yī)藥,1986,6(5):39-40.

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[5]劉慶,岳小強(qiáng),任榮政,等.不同臨床分期原發(fā)性肝癌患者的舌下絡(luò)脈特征[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2004,2(3):175-176.

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[8]翁維良,黃世敬,洪尚杓.運(yùn)用中醫(yī)舌診專(zhuān)家系統(tǒng)對(duì)血瘀證舌下絡(luò)脈的觀察[J].中醫(yī)雜志,2001,42(4):233-235.