姜恩順　代金剛　林洪生

肺癌是嚴(yán)重威脅人生命健康的惡性疾病，其發(fā)病率與死亡率居中國腫瘤疾病的首位。大部分患者診斷時已屬病程中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，目前醫(yī)學(xué)界尚無有效的根治手段。中醫(yī)藥參與下的肺癌綜合治療取得了較好的臨床療效，目前關(guān)于如何運(yùn)用中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)腫瘤治療的最佳的水平及其規(guī)范化的診療模式研究成為中醫(yī)腫瘤學(xué)的研究熱點(diǎn)[1-2]。

導(dǎo)師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療30多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在腫瘤中醫(yī)藥治療中，治則上強(qiáng)調(diào)“扶正培本”，治法上強(qiáng)調(diào)“分階段、分個體”，治療靶點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)環(huán)境一致，調(diào)整體內(nèi)腫瘤免疫微環(huán)境，抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移”，治療目標(biāo)強(qiáng)調(diào)“維持治療以穩(wěn)定病灶，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間”[3]。在此基礎(chǔ)上，提倡“中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療”的學(xué)術(shù)理念，并親身臨床及科研實(shí)踐，逐步形成了獨(dú)特的診療思想，在臨床靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，總結(jié)出治療肺癌的八法。筆者對林教授靈活運(yùn)用八法深有體會，分析如下。

1　臨證常用處方

林教授在臨證治療肺癌過程中常運(yùn)用以下八類處方：(1)玉屏風(fēng)散；(2)沙參麥門冬湯；(3)玉屏風(fēng)散和沙參麥冬；(4)當(dāng)歸補(bǔ)血湯；(5)自擬“養(yǎng)胃方”；(6)柴胡舒肝散；(7)溫膽湯；(8)增液湯。組方思想如下：君臣佐使組成一方，每組以四藥味構(gòu)成的。第一組(君藥)扶正組：針對正虛的根本，或益氣，或養(yǎng)陰，或益氣養(yǎng)陰，或補(bǔ)血。第二組(臣藥)：針對疾病不同治療階段用藥，在手術(shù)及放化療期間，此時加用輔助君隊(duì)的補(bǔ)氣養(yǎng)血為主的藥以免更傷正氣。在恢復(fù)期，應(yīng)隨著患者身體狀況而用，如身體尚未全愈狀態(tài)則補(bǔ)虛祛邪各半；對身體狀況已基本恢復(fù)則膽大應(yīng)用祛邪藥。第三組(佐藥)：主要改善一些癥狀或調(diào)制君臣隊(duì)的偏重或幫助君臣隊(duì)以增效力。第四組(使藥)：對腫瘤中醫(yī)的傳統(tǒng)療法是“以毒攻毒”，在辨證基礎(chǔ)上加入一些抗癌解毒藥，如金蕎麥、土茯苓、蛇莓、龍葵、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、白英、八月札、藤梨根等，集中用抗癌解毒藥味三、四味。

2　肺癌分階段規(guī)范化治療原則

林教授認(rèn)為中醫(yī)藥是不同階段肺癌綜合治療的重要手段，而中醫(yī)藥參與肺癌綜合治療的時機(jī)及方法是其關(guān)鍵，故治則在不同階段各有不同。針對肺癌發(fā)展快、病因復(fù)雜的臨床特點(diǎn)，需要在掌握大量中西醫(yī)肺癌學(xué)知識和積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，參照規(guī)范化的診療技術(shù)精細(xì)實(shí)施。

林教授提出的肺癌分階段規(guī)范化治療方案[3]：貫穿于治療肺癌整個階段基礎(chǔ)方案是氣陰調(diào)補(bǔ)，僅兩者之間有主次關(guān)系。益氣固表為主或養(yǎng)陰潤肺為主或益氣養(yǎng)陰同步實(shí)施，在其基礎(chǔ)上再分階段的治療。

(1)在手術(shù)前后,多運(yùn)用玉屏風(fēng)散加養(yǎng)陰、養(yǎng)血之藥味，以固衛(wèi)氣防感染，提高免疫力。(2)在化療期間，為保護(hù)機(jī)體、為預(yù)防消化道和骨髓抑制反應(yīng)以益氣養(yǎng)血、健脾和胃、化痰止嘔、滋補(bǔ)肝腎為法，脾胃氣虛較明顯則用“養(yǎng)胃方”加減，舌苔膩、惡心嘔吐突出則用“溫膽湯”加減，有血象低則用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。第四組上不用抗癌解毒之味，純用補(bǔ)益和調(diào)理脾胃之藥味。(3)在放療期間，多數(shù)運(yùn)用沙參麥門冬湯或增液湯加一派活血解毒之品，例如:郁金、莪術(shù)、赤芍、蒲公英，按放療的部位隨證加減，頭部放療口腔干裂時加用滋陰化痰降火的石斛、玄參、蘆根等，胸部放療引起噎膈吐白沫痰則加用解痰毒的威靈仙。(4)在靶向治療期間，多用“養(yǎng)胃方”或溫膽湯加芡實(shí)、白豆蔻等健脾止瀉之藥味，以防腹瀉的副反應(yīng)，有皮疹時運(yùn)用沙參麥門冬湯加地膚子等養(yǎng)陰涼血、祛風(fēng)止癢之品，防治皮疹等副反應(yīng)。在運(yùn)用專門抗癌時，僅用一或二個抗癌解毒之味，幫助靶向藥之抗癌作用但盡量避免正氣過度損失。(5)無法手術(shù)、放化療而單用中醫(yī)藥治療時，辨證論治基礎(chǔ)上運(yùn)用典型8個方子，但多用夏枯草、玄參、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)之味以增加抗癌之作用。

3　分階段規(guī)范化治療實(shí)例

患者，女，48歲，教師，2010年10月因發(fā)現(xiàn)右肺腺癌伴縱膈、右肺門淋巴及右胸膜轉(zhuǎn)移1個月余來診。發(fā)現(xiàn)時經(jīng)胸水細(xì)胞學(xué)確診為腺癌，因廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)，從發(fā)現(xiàn)即開始進(jìn)行易瑞沙靶向治療，有輕度腹瀉，未見皮疹。既往乙肝病史。就診時咳嗽，少量白痰，偶胸憋，易嘆息，易汗出，納可，眠可，大便稀，小便調(diào)。舌紅、舌苔白，脈細(xì)。辨證分析：病人肺癌伴轉(zhuǎn)移較廣泛，屬于整體正虛和局部邪實(shí)，汗出明顯則辨證以氣虛為主病機(jī)。正在口服“易瑞沙”靶向藥中出現(xiàn)大便稀的癥狀，肺氣虛兼脾氣也虛。痰濕阻礙肺氣機(jī)則咳嗽、少量白痰、胸憋，氣滯則血瘀故舌質(zhì)暗。分階段治療方案屬于參與靶向治療期間治療。辨證為肺脾氣虛兼痰凝氣滯，癌毒壅結(jié)。治法為益氣固表，健脾止瀉，化痰止咳，解毒散結(jié)。用藥玉屏風(fēng)散加黨參，訶子肉以健脾澀腸，蘇梗、桔梗以化痰止咳，莪術(shù)、赤芍以活血散結(jié)，金蕎麥15 g、白英15 g專門抗癌藥以解毒抗癌，靶向治療中不用太多抗癌藥僅用兩個藥味來輔助靶向藥的抗癌作用：生黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、天冬12 g、麥冬12 g、赤芍10 g、白芍10 g、黨參10 g、蘇梗10 g、桑白皮12 g、豬苓20 g、茯苓20 g、莪術(shù)10 g、桔梗10 g、川斷10 g、紅景天5 g、訶子肉10 g、金蕎麥15 g、白英 15 g、懷牛膝10 g，28劑，水煎服。

2011年1月20日第二診.胸部CT復(fù)查結(jié)果：瘤體明顯縮小，腹瀉2～4次/日，睡眠差，納可，氣短，舌紅質(zhì)暗、舌苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：中藥和靶向治療協(xié)同作用而臨床瘤體縮少，但因易瑞沙副作用腹瀉加重，故健脾化痰止瀉為法急用“養(yǎng)胃方”加減以參與靶向治療時機(jī)，增效減副作用，處方如下：太子參12 g、焦白術(shù)10 g、枳殼10 g、香附10 g，加健脾化濕止瀉的白蔻仁6 g、訶子肉12 g，因上方有效則持續(xù)用白英15 g、金蕎麥15 g以抗癌解毒，加蜂房6 g以解脾胃里的毒性。

2011年2月22日第三診。一般情況可，腹瀉已止，乏力，少氣氣短，，睡眠稍差，舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：脾胃已調(diào)，腹瀉已止，但宗氣仍虛，出現(xiàn)少氣氣短。為鞏固脾胃的治療效果再用“養(yǎng)胃方”加黨參12 g、桔梗10 g以補(bǔ)中益氣、培土生金，加柏子仁12 g以安眠，并在上方抗癌藥組中再加八月札15 g以增抗癌防復(fù)發(fā)。

2011年5月26日第四診。復(fù)查左肺瘤體略縮少，左腎上腺轉(zhuǎn)發(fā)結(jié)節(jié)增厚，腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(Carcino-Embryonic Antigen，CEA)9.05 μg/L，準(zhǔn)備全身化療。自覺咳嗽痰多，失眠，納可，大小便調(diào)，舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：屬于化療期間的治療，基本治法為益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)胃，滋補(bǔ)肝腎?；颊咛禎褊帐t咳痰多故用溫膽湯加減以化痰理氣，防化療副作用，法半夏10 g、竹茹12 g、桔梗10 g以健脾化痰，但辛溫化痰傷陰、肺惡燥故用天冬12 g、麥冬12 g、石斛15 g、玄參12 g、紅景天10 g以養(yǎng)陰潤肺以免燥肺，莪術(shù)、郁金、蒲公英各10 g以活血解毒增化療敏感性等，增加滋補(bǔ)肝腎的枸杞子10 g、黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤15 g以益氣養(yǎng)血而不用抗癌藥味以防止化療毒性損傷正氣。

2011年10月13日第五診。2011年9月15預(yù)防性腎上腺放療后，第6程化療以后胸部CT復(fù)查結(jié)果穩(wěn)定,但腫瘤標(biāo)志物CEA稍上升10.05 μg/L，準(zhǔn)備下一步全身化療。自覺一般情況尚可，背痛，乏力，時有嘔吐，納差，口干，舌紅苔白膩，脈沉細(xì)。辨證分析：屬于化療期間，化療副作用開始出現(xiàn)情況下的治療方案，這階段化療毒副反應(yīng)明顯，尤其是脾肺氣虛、胃氣上逆，故有背痛、乏力、嘔吐、舌苔膩等表現(xiàn)。仍然用膽湯加減以防化療消化道副作用，法半夏10 g、竹茹12 g、香附10 g、枳殼10 g以健脾化痰，舌苔膩則不用養(yǎng)陰之品而加用健脾化濕止瀉之白豆蔻6 g、芡實(shí)10 g，以防大便稀和腹瀉，紅景天10 g以涼補(bǔ)肺氣，黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤15 g、當(dāng)歸10 g以補(bǔ)益氣血，莪術(shù)10 g、元胡15 g、蜂房6 g以活血解毒，增強(qiáng)對化療敏感性并防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。

2011年11月21日第六診。第7程化療期間，CT復(fù)查結(jié)果顯示腫瘤體較前縮小，腫瘤標(biāo)志CEA未復(fù)查。自覺乏力明顯，時有腹瀉一天2～3次，納不香，舌紅苔白，脈沉細(xì)。辨證分析：屬于參與化療期間治療方案，乏力、腹瀉等脾虛的癥狀特突出。用健脾養(yǎng)胃的“養(yǎng)胃方”加扶正脾氣以解決消化系統(tǒng)化療副作用，太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g為首健脾養(yǎng)胃，第二組為黨參12 g、生黃芪20 g、雞血藤20 g、當(dāng)歸12 g等比上方增加用量以大補(bǔ)氣血，還用上方的健脾化濕止瀉之白豆蔻6 g、芡實(shí)10 g，再加豬苓20 g以利水止瀉。紅景天10 g以涼補(bǔ)肺氣，白芍10 g、菟絲子10 g以滋補(bǔ)肝腎以防骨髓抑制副反應(yīng)。

2011年12月15日第七診。第7程化療期間，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CEA結(jié)果9 μg/L，比上次稍下降。見表1。自覺乏力、腹瀉等一般癥狀好轉(zhuǎn)，時有惡心，稍眠差，夜尿頻。舌紅苔白，脈沉細(xì)。屬于參與化療期間治療方案，腹瀉等一般癥狀都好轉(zhuǎn)，說明上方有效，故仍用上方上去白豆蔻、莪術(shù)，為了對癥治療加法半夏10 g、蜂房6 g以化痰解毒止嘔，加柏子仁12 g以養(yǎng)陰安神安眠。

2012年2月21日第八診。目前化療結(jié)束，恢復(fù)期間單獨(dú)中藥調(diào)理維持治療中。復(fù)查胸部CT結(jié)果：腫瘤體較前縮小。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查也有明顯好轉(zhuǎn)，見表1。

表1　腫瘤標(biāo)志物復(fù)查結(jié)果

癥狀：自覺時有頭暈，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。此時不在放化療期間，屬于中藥維持治療的時機(jī)，沙參、麥門冬、黨參各12 g，紅景天10 g氣陰調(diào)補(bǔ)，專門顧肺；用金蕎麥15 g、白英15 g、蜂房6 g以抗癌解毒，防止復(fù)發(fā)；加柏子仁、合歡皮、雞血藤、延胡索、懷牛膝，以解決失眠、關(guān)節(jié)不利等癥狀。

2012年4月24日第九診。單獨(dú)中藥維持治療的期間。復(fù)查胸部X線結(jié)果：腫瘤較前縮小。前幾次腫瘤標(biāo)志物復(fù)查結(jié)果見表1。

癥狀為大便干，腹脹，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。此階段屬于中藥維持治療期間。因長期化療后脾胃虛運(yùn)化不利的證較突出，用健脾養(yǎng)胃的“養(yǎng)胃方”為主加增強(qiáng)益氣補(bǔ)血的黨參12 g、阿膠珠10 g、雞血藤20 g以補(bǔ)充化療后氣血虛，加柏子仁10 g、肉蓯蓉10 g等以一些失眠，大便干等對癥治療，雖然大便干，但患者素體脾胃虛容易出現(xiàn)大便稀，故加白豆蔻、芡實(shí)以預(yù)防多用潤腸通便藥引起的腹瀉，上方的抗癌組不變。

2012年5月22日第十診。靶向治療易瑞沙服用4天，目前復(fù)查CT結(jié)果穩(wěn)定，但腫瘤標(biāo)志物糖類抗原、CEA稍升高，故再用易瑞沙靶向治療。癥狀：自覺一般情況可，肝區(qū)時不適，關(guān)節(jié)不利，體力稍差，納可，眠可大便干，腹脹，關(guān)節(jié)不利，失眠，舌紅苔白，脈細(xì)。參與易瑞沙靶向維持治療的時機(jī)，易瑞沙副反應(yīng)是腹瀉，皮疹，還有對肝有毒作用。患者肝區(qū)不適，以疏肝實(shí)脾為法急用柴胡疏肝散加減方以保肝。柴胡6 g、香附10 g、枳殼10 g、山梔12 g為君隊(duì)第一組，加芡實(shí)10 g、陳皮6 g、白豆蔻10 g等實(shí)脾防腹瀉，加雞血藤10 g、郁金10 g、佛手10 g等活血解郁保肝，加金蕎麥15 g、白英15 g、預(yù)知子15 g以抗癌保肝。

2012年8月24日第十一診。復(fù)查CT結(jié)果左肺瘤體較前稍增大，腫瘤標(biāo)志穩(wěn)定，故行健擇加順鉑化療方案治療中。出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.4×109個/L，II度骨髓抑制。癥狀：低熱，咳嗽，痰多，失眠，膝關(guān)節(jié)不利，舌紅質(zhì)暗苔白，脈沉細(xì)。易瑞沙靶向治療后病灶增大說明對易瑞沙有耐藥性，換治療方案為全身化療，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不利、WBC低的II度骨髓抑制反應(yīng)。中藥以滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血，健脾化痰為法。應(yīng)該用當(dāng)歸補(bǔ)血湯和溫膽湯合方加減，但患者有骨髓抑制引起的發(fā)燒癥狀，故不用黃芪、當(dāng)歸等辛熱的藥味，替用一派滋補(bǔ)肝腎精髓的雞血藤、白芍、阿膠珠、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂，加天麥冬、丹皮以清陰血分伏熱，加一些安眠和健脾理氣之味。

2012年10月25日第十二診?；煹谖瀵煶讨?，第四療程后復(fù)查CT結(jié)果左肺瘤體較前縮少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)4.5×109個/L。癥狀：低熱消失，時有惡心，失眠好轉(zhuǎn)但還稍差，舌紅苔白，脈沉細(xì)。分析處方：上方有效，且骨髓抑制反應(yīng)消失，故益氣養(yǎng)血、健脾養(yǎng)胃為法調(diào)整與化療配合，減毒增效。用玉屏風(fēng)散加養(yǎng)陰養(yǎng)血，加法半夏、桔梗、蘇梗、桑白皮以化痰理肺氣，其他同前上方。

4　討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤的認(rèn)識也在逐漸發(fā)生變化，以前認(rèn)為腫瘤是不治之病，但現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為腫瘤是慢性難治性疾病。在此背景下中醫(yī)中藥在腫瘤治療中逐漸占重要的位置。因?yàn)槟[瘤治療需要長期的過程，治療過程中出現(xiàn)人體整體和瘤體局部的互相對持矛盾一進(jìn)一退的現(xiàn)象。林教授強(qiáng)調(diào)腫瘤治療對策不能急于求成，而是掌握疾病發(fā)展過程，抓住分階段治療時機(jī)，制定最佳的中醫(yī)藥參與的治療方案。從這個角度出發(fā)林教授提出了規(guī)范化治療思想，在臨床借著8類處方分階段運(yùn)用[4]。林教授的臨證治療腫瘤的終點(diǎn)目的不在于縮小消失病灶而在于看顧保護(hù)整體，就是扶正培本為基本，以扶助正氣、提高機(jī)體本身的抗病能力，又解毒散結(jié)為關(guān)鍵以抗癌，穩(wěn)定病勢。目前還需要解決的兩大問題：第一是證實(shí)中醫(yī)藥在參與綜合治療過程中如何作用，要分清楚中醫(yī)藥哪些部分有效；第二是哪些評估方法是最適合評價中醫(yī)藥治療療效[5]。中醫(yī)腫瘤臨床研究難度比較大，雖然臨床上不難看到采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤有很好效果的病例，不過因?yàn)槿狈﹄S機(jī)、多中心、大樣本的臨床觀察，高質(zhì)量的、被科學(xué)界公認(rèn)的證據(jù)仍然較少，這是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的研究難以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化和國際化的瓶頸問題[6]。林教授已經(jīng)注意到了這一問題，并采取措施，對腫瘤的臨床治療進(jìn)行規(guī)范，在研究過程中，也采用了循證醫(yī)學(xué)的方法證實(shí)中醫(yī)藥參與腫瘤綜合治療的作用機(jī)理。對于評價方法，林教授認(rèn)為“中醫(yī)治療腫瘤的優(yōu)勢在于提高患者生存質(zhì)量和延長患者生存時間，因此如何恰當(dāng)?shù)卦u價中醫(yī)藥對腫瘤患者生存質(zhì)量的影響是十分重要的”，結(jié)論為“中醫(yī)藥治療腫瘤臨床療效評價適于以生存質(zhì)量作為指標(biāo)”[7]。

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