張喆　劉瑜　姜良鐸　王微　符思

慢性咳嗽病因復(fù)雜，隨著近年來的臨床研究，人們逐漸發(fā)現(xiàn)在胸部放射檢查無明顯異常的不明原因慢性咳嗽的發(fā)病當(dāng)中約有18.6%～41.1%與胃食管反流相關(guān)聯(lián)[1]，目前以質(zhì)子泵抑制劑治療為主有一定的療效，但存在藥物耐受、停藥困難等一系列問題[2]。其實(shí)慢性咳嗽與胃聯(lián)系緊密從《內(nèi)經(jīng)》開始古代醫(yī)家就有所認(rèn)識(shí)，但一直缺乏客觀定量化的研究證據(jù)，因此客觀的探索其病機(jī)證候等特征，為治療奠定基礎(chǔ)，具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義?；诖斯P者通過因子分析的方法對(duì)其病機(jī)特征進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1　對(duì)象和方法

1.1　對(duì)象

2009年6月至2010年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院及東方醫(yī)院專家門診胃食管反流性咳嗽病例83例。其中男性21例，女性62例；平均病程(3.12±1.39)月；平均年齡(50.20±15.59)歲。其中30～40歲23例，50～70歲31例，是胃食管反流性咳嗽發(fā)病率較高的兩個(gè)年齡段。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2009年發(fā)布的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》[3-4]診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

(1)慢性咳嗽>8周；(2)慢性咳嗽，以白天的咳嗽為主；(3)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；(4)患者伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀；(5)排除咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。

1.3　病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥18歲。(2)符合胃食管反流性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)合并有反酸、嘈雜、噯氣、呃逆、胃脘脹滿、胃痛等胃部癥狀之一的。(4)排除變異性哮喘(Cerebrovascular accident，CVA)、上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)及嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(Eosinophilic bronchitis，EB)診斷，或按這些疾病治療效果不佳，抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解。排除肺癌、胃癌等其他可能引起咳嗽的器質(zhì)性病變。

1.4　癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

共觀察了日間咳嗽、夜間咳嗽、咯痰、呃逆、胸悶氣短、口咽干燥、咽癢、反酸、噯氣、胸痛、胃脘脹滿、嘈雜、胃痛、脅肋脹滿、情志抑郁、疲乏無力、自汗、大便不暢、納呆、脈細(xì)、脈滑、脈弦、舌暗紅、苔膩等癥狀及體征，分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5](試行)(中國醫(yī)藥科技出版社 2002年5月第1版)及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]賦予分值0～3。

1.5　研究方法

1.5.1數(shù)據(jù)錄入使用Excel 2010中文版建立數(shù)據(jù)庫，錄入患者信息及臨床資料，確定最終數(shù)據(jù)后導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5.2因子分析首先對(duì)獲得的臨床資料進(jìn)行KMO檢驗(yàn)及Bartlett球型檢驗(yàn)。然后確定因子數(shù)目，使用特征值大于1(SPSS 19.0的默認(rèn)值)的主成分?jǐn)?shù)目為因子數(shù)目，具體情況依據(jù)其累計(jì)方差貢獻(xiàn)率決定。而后對(duì)成分矩陣進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)變換，并結(jié)合中醫(yī)臨床專業(yè)知識(shí)，給予因子變量解釋，尋求最佳分析效果。

2　結(jié)果

2.1　KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)

經(jīng)KMO和Bartlett檢驗(yàn)，KMO=0.701，Bartlett 的球形度檢驗(yàn)P<0.01，表明各癥狀體征變量間相關(guān)性較強(qiáng)，臨床資料適合進(jìn)行因子分析。

2.2　應(yīng)用主成分分析進(jìn)行公因子的提取

如表1所示，經(jīng)主成分分析法提取后得到各個(gè)癥狀的公因子方差，即表示了變量中能夠被公因子所解釋的部分,公因子方差越大,變量能夠被因子解釋的程度越高。

2.3　解釋的總方差

如表2所示，每個(gè)公因子所解釋的總方差用以衡量其對(duì)于數(shù)據(jù)的解釋能力，通過各公因子的總方差解釋表和碎石圖，可以看出共有9個(gè)特征值大于1的因子，其中第一個(gè)因子1貢獻(xiàn)最大，為25.401%，因子2的貢獻(xiàn)為11.098%，9個(gè)因子累計(jì)貢獻(xiàn)率=78.305%>75%，因此選取了9個(gè)公因子來進(jìn)行下一步分析。

表1　胃食管反流性咳嗽諸癥狀的公因子方差

注：提取方法為主成份分析。

2.4　碎石圖

即與各因子關(guān)聯(lián)的方差散點(diǎn)圖，用它輔助確定有多少因子應(yīng)予以保留，如圖1所示第9個(gè)因子有一個(gè)相對(duì)明顯的分界點(diǎn)，左邊是特征值較大的因子，右邊是較小的因子(碎石)。

2.5　對(duì)成分矩陣進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)

在求解初始因素中，確定因子的個(gè)數(shù)和每個(gè)變

量的公因子方差后，由于大多數(shù)因子和很多變量都相關(guān)，因此很難解釋因子的意義。為了尋求因子的意義就需要進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，即讓每個(gè)變量在盡可能少的因子上有比較高的載荷，旋轉(zhuǎn)結(jié)果如表3所示。

2.6　主因子的組成變量及解釋

結(jié)合中醫(yī)臨床知識(shí)，認(rèn)為公因子屬于如下幾個(gè)中醫(yī)病機(jī)要素(見表4)：

F1，病位在肺胃，病機(jī)肺胃蘊(yùn)邪，升降失和，氣機(jī)上逆；

F2，病位在肝肺胃，主要病理要素為燥邪，病機(jī)肺胃蘊(yùn)邪，肝胃不和，肝郁化火，橫逆犯胃，兼之燥犯肺胃，肺胃津傷；

F3，主要病機(jī)痰瘀內(nèi)阻；

F4，病位肺胃，病機(jī)肺氣壅塞，胃氣上逆；

F5，病位肝肺，病機(jī)痰濁內(nèi)阻，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢；

F6，病位肝肺，肝失疏泄，脾胃氣虛；

F7，病位在肺，病機(jī)氣虛，衛(wèi)表不固；

F8，病位在主要在肝胃，肝胃不和，氣機(jī)升降失常，腸腑不通；

F9，病位在咽喉，氣機(jī)上逆，上攻于咽。

表2　胃食管反流性咳嗽諸癥狀的各公因子總方差解釋表

注：提取方法為主成份分析。a使成份相關(guān)聯(lián)后，便無法通過添加平方和載入來獲得總方差。

表3　斜交旋轉(zhuǎn)成份矩陣a

注：提取方法為主成份分析。 旋轉(zhuǎn)法為具有 Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化的斜交旋轉(zhuǎn)法。a旋轉(zhuǎn)在 28 次迭代后收斂。

表4　主因子的組成變量及各變量影響因子載荷表

3　討論

因子分析的方法被應(yīng)用于中醫(yī)臨床特征的研究近年不斷增多，但對(duì)于得出的公因子的解釋一直存有爭(zhēng)議，很多同行認(rèn)為其就是證候，而筆者認(rèn)為因子分析的方法重點(diǎn)分析的是原始變量也就是癥狀、體征這些可直觀獲取變量間的內(nèi)在聯(lián)系，這種聯(lián)系就是病癥的內(nèi)在關(guān)系，也就是病機(jī)，而證又是在病機(jī)的基礎(chǔ)上對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展某一階段病理狀態(tài)更加高度的概括，公因子體現(xiàn)了這些聯(lián)系的緊密程度和對(duì)疾病影響的權(quán)重關(guān)系，也就是病機(jī)的節(jié)點(diǎn)，同時(shí)從構(gòu)成上相互交叉，相互影響，能夠體現(xiàn)疾病的部分特征，因此從內(nèi)涵上來說應(yīng)屬于病機(jī)的要素，其同時(shí)也是證候要素的一部分。

事實(shí)上從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始至其后歷代醫(yī)家對(duì)咳嗽研究頗多，且早早就認(rèn)識(shí)到肺胃的相關(guān)性較強(qiáng)，但大多認(rèn)為其發(fā)病是由胃及肺。如仲景在《金匱要略》中有痰飲咳嗽和咳嗽上氣等等的專篇論述，多數(shù)認(rèn)為寒飲入于胃是肺胃相關(guān)性咳嗽的主要病因，寒邪犯胃是其主要病機(jī)，如徐艷玲等[7]注意到虛邪賊風(fēng)和六淫邪氣，包括現(xiàn)在的周圍環(huán)境污染所導(dǎo)致的煙塵等等，可能導(dǎo)致肺胃咳嗽；喜歡偏食，吃特別熱的，或者吃過凉的食物，都也容易導(dǎo)致肺胃咳嗽。章恪等[8]認(rèn)為五臟六腑并不都是直接影響肺臟的，他們的邪氣往往通過胃影響肺，也就是說胃是寒飲邪氣等影響肺的中轉(zhuǎn)站，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了胃經(jīng)承遞邪氣影響肺導(dǎo)致咳嗽的觀點(diǎn)。

但從本研究結(jié)果來看一共得到了9個(gè)公因子，其中特征值達(dá)到25%以上的公因子F1反酸(0.827)、日間咳嗽(0.764)、噯氣(0.699)、納呆(0.746)、自汗(0.586)、脈細(xì)(0.466)、咽癢(0.461)，能描述25%以上的變量群特征，病因?yàn)閮?nèi)傷或內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感氣損而虛，病位肺胃，其性寒熱不顯，而脈細(xì)為主說明體虛蘊(yùn)邪是其基礎(chǔ)，故而肺胃氣虛，而出現(xiàn)自汗、脈細(xì)、納呆，而胃氣上逆則出現(xiàn)反酸、噯氣，氣機(jī)上逆上攻咽喉而出現(xiàn)咽癢、咳嗽等證，其中反酸、噯氣、納呆對(duì)F1的因子載荷也就是貢獻(xiàn)度較高，也說明胃氣上逆是影響此證的最主要因素，因此認(rèn)為其發(fā)病非是由胃及肺，實(shí)為肺胃同病，體虛蘊(yùn)邪，氣機(jī)升降失和，上逆而咳才是胃食管反流性咳嗽的主要病機(jī)，病因也不限于寒邪，燥邪、濕邪等皆可致病。而痰和火則并非主要的病機(jī)要素。同時(shí)可以看出胃食管反流性咳嗽除了和肺胃關(guān)系密切以外，還與肝關(guān)系非常緊密，這在F2和F6等非常明顯的體現(xiàn)。這與大多數(shù)醫(yī)家對(duì)此的認(rèn)識(shí)有所不同。同時(shí)從F2至F9可以看出部分公因子很難體現(xiàn)證候?qū)Σ±頎顟B(tài)高度概括的要求，而僅僅是病機(jī)關(guān)系中的重點(diǎn)關(guān)系的節(jié)點(diǎn)，因此用病機(jī)要素進(jìn)行解釋更為合理。

綜合以上認(rèn)為胃食管反流性咳嗽其主要病位在肺胃，與肝相關(guān)性較強(qiáng)，從特征上呈現(xiàn)出：(1)多屬于內(nèi)傷咳嗽或內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感咳嗽，核心病機(jī)是肺胃同病，體虛蘊(yùn)邪，氣機(jī)升降失和，上逆致咳。

(2)肝胃不和、肝肺不和在胃食管反流性咳嗽病機(jī)當(dāng)中也起到了很重要的作用。

通過這種分析方法可以更加準(zhǔn)確的從各種癥狀、體征大量獲取的多源信息中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼承學(xué)術(shù)思想，與前人觀點(diǎn)進(jìn)行比對(duì)，更加客觀準(zhǔn)確的把握疾病的臨床特征，避免單純由醫(yī)生的主觀判斷和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)來進(jìn)行臨床辨證，為更好的探索有效治療方法奠定基礎(chǔ)。另外盡管應(yīng)用了因子分析的方法，但是在原始數(shù)據(jù)的獲得上，也就是癥狀積分的評(píng)定上，不可避免的存在著一定的主觀因素，因此一方面從臨床癥狀、體征等臨床信息入手研究臨床特征，同時(shí)也可以從治療的反饋和使用藥物的分析上來驗(yàn)證和研究中醫(yī)疾病的臨床特征。

從客觀上說，本研究所納入的病例數(shù)仍偏少，且因條件有限并未都進(jìn)行24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，這個(gè)與胃食管反流性咳嗽的發(fā)病比例有一定的關(guān)系，同時(shí)也與觀察時(shí)限較短有一定的關(guān)系，在未來的臨床科學(xué)研究當(dāng)中，可以考慮擴(kuò)大一定的樣本量，延長觀察時(shí)限，以更好的總結(jié)胃食管反流性咳嗽的臨床特征。

[1]Novitsky YW, Zawacki JK, Irwin RS, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: efficacy of antireflux surgery[J]. Surgical Endoscopy, 2002, 16(4): 567-571.

[2]Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough[J]. Lancet, 2008, 371(9621): 1364-1374.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009版)(一)[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(5)：453-456．

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)(二)[J]．全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(6)：573-575．

[5]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002．

[6]國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京科學(xué)技術(shù)出版社，1994．

[7]徐艷玲．運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》肺胃相關(guān)理論防治肺系疾病探討[J]．新中醫(yī)，2008，40(4)：1-2,8．

[8]章恪．論肺胃相關(guān)[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(7)：808．