陳繼甫，章德本

(河北省承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院普外科，河北 承德 067101)

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男18例，女6例;年齡15－68歲，平均(42±4)歲;發(fā)病到就醫(yī)時(shí)間15m－8h，平均(1.5±0.5)h;損傷原因：交通傷12例，墜落傷6例，鈍器傷6例;損傷情況：合并顱腦、胸腔及腹腔其它臟器損傷16例，單純胰腺損傷8例;其中胰頭損傷5例，胰體損傷12例，胰尾損傷4例，胰腺挫傷3例。

1.2 診斷：本組患者均有明確的腹部外傷史，上腹部疼痛，其中有腹膜刺激征者20例。血淀粉酶增高13例，尿淀粉酶增高8例。腹腔穿刺液淀粉酶增高5例［1］。術(shù)前超聲檢查顯示胰腺損傷8例，CT檢查顯示胰腺損傷10例，術(shù)前影像學(xué)檢查陰性經(jīng)術(shù)中探查證實(shí)胰腺損傷6例。

1.3 治療：本組病例均經(jīng)手術(shù)探查，行胰十二指腸切除3例，胰頭切除2例，胰體尾切除8例，近端胰腺修補(bǔ)，遠(yuǎn)端胰空腸吻合2例，胰空腸吻合2例，單純胰腺修補(bǔ)5例，單純引流術(shù)2例。術(shù)后均給予抗感染、抑酸、腸外營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。

2 結(jié)果

本組痊愈21例，死亡3例，并發(fā)胰漏4例，2例經(jīng)保守治療痊愈，2例死于胰漏和腹腔感染所致的腹腔內(nèi)大出血，3例發(fā)生假性胰腺囊腫，行囊腫摘除術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 早期診斷：在腹部損傷中，胰腺破損或斷裂后，胰液積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)可表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張，很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，結(jié)合損傷機(jī)制，容易考慮到胰腺損傷可能。而胰腺單純鈍挫傷早期卻缺乏特有的臨床特征，以致診斷較困難。腹腔穿刺在腹部閉合性損傷中是一種不可或缺的手段。如抽出不凝血或其它液體，應(yīng)做穿刺液的淀粉酶檢查，減少胰腺損傷的漏診。我們認(rèn)為，患者有明確外傷史，如出現(xiàn)腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出淡紅色或混濁液體，測(cè)定穿刺液淀粉酶升高，血尿淀粉酶升高，超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺影像異常時(shí)，均應(yīng)考慮胰腺損傷的可能［2］。

3.2 治療方式

3.2.1 手術(shù)探查：高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療，這既是一種治療方法，也是一種重要的診斷手段，不僅能明確有無胰腺損傷，也能明確損傷程度、有無其他器官合并傷，并為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。對(duì)腹腔有血性液，小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血;腸系膜根部或十二指腸小網(wǎng)膜囊后腹膜有血腫者;胰腺創(chuàng)面有清亮胰液溢出或周圍臟器漿膜面有灰白色皂化斑者，都應(yīng)考慮胰腺損傷。

3.2.2 術(shù)式選擇：胰腺損傷手術(shù)治療原則是盡可能保留胰腺組織，恢復(fù)胰腺生理通道，避免胰腺內(nèi)外分泌功能障礙，并減少胰漏和胰腺假性囊腫的形成。對(duì)術(shù)式的選擇應(yīng)視損傷部位、程度、與腸系膜血管的關(guān)系及復(fù)合傷的因素來選擇最佳治療方案。目前對(duì)胰腺損傷的治療術(shù)式主要有外引流術(shù)、胰尾部分切除術(shù)、胰體尾斷端胰空腸吻合術(shù)、胰管吻合術(shù)、十二指腸憩室化、胰十二指腸切除等［3］。被膜完整的僅作局部引流即可。胰體部分破裂而主胰管未損傷者，可用絲線做褥式縫合修補(bǔ)。嚴(yán)重的挫裂傷或橫斷傷，應(yīng)行胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除。胰頭嚴(yán)重挫裂傷應(yīng)結(jié)扎頭部主胰管、封閉頭端腺體斷裂處，行遠(yuǎn)端與空腸Roux－Y吻合術(shù)。胰頭損傷合并十二指腸破裂者，施行十二指腸憩室化手術(shù)。只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修補(bǔ)時(shí)才施行胰十二指腸切除術(shù)。本組病例主要采取了以下方式：胰腺單純挫傷者僅需局部放置引流;胰腺裂傷或斷裂傷行修補(bǔ)及外引流;嚴(yán)重胰頭損傷盡量修補(bǔ)加充分引流，或者做十二指腸憩室化處理，必要時(shí)采取胰十二指腸切除，但本手術(shù)病死率較高，本組3例胰十二指腸切除，其中2例死于胰漏和腹腔感染所致的腹腔內(nèi)大出血。

3.2.3 胰漏的防治：胰腺手術(shù)后并發(fā)胰漏的可能性很大，胰漏多發(fā)生在術(shù)后2－3d。故各類胰腺手術(shù)后，腹內(nèi)都應(yīng)放置引流管。最好同時(shí)使用煙卷引流和雙套管負(fù)壓吸引。引流的液體要測(cè)定并記錄淀粉酶含量，以確定是否存在胰漏。合理選擇手術(shù)方式是防止胰漏的主要措施。術(shù)中要細(xì)心止血，清除壞死組織，仔細(xì)尋找胰管并牢固結(jié)扎，可避免胰漏的發(fā)生。術(shù)后盡量減少胰液的分泌，使用生長(zhǎng)抑素等藥物并采取綜合的治療措施。胰漏發(fā)生后首先要保證引流通暢［4］，使用閉式引流裝置，避免外源性感染，積極保護(hù)漏口周圍皮膚，促使胰漏早日愈合;漏口大、流量多、時(shí)間長(zhǎng)的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。同時(shí)采取補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用抗菌素等綜合措施。

［1］ 沙濤，易金宏.c－反應(yīng)蛋白對(duì)急性胰腺炎的診斷價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(8)：962－963.

［2］ 何紹強(qiáng)，隋如新.閉合性腹部外傷致胰腺損傷的CT診斷［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，12(3)：261－263.

［3］ 蔡雪軍，劉樹立.28例閉合性胰腺損傷診治體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(15)：104－105.

［4］ 劉棟才，周建平，袁聯(lián)文，等.閉合性胰腺損傷的處理與預(yù)后因素分析［J］.臨床外科雜志，2004，12：483－484.