徐萍曉，張舒舒

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急性腎功能不全（ARF）是心臟瓣膜置換術(shù)后常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5.83%［1］。大多數(shù)為腎前性腎功能衰竭，最主要的原因是術(shù)中、術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的低心排和低血壓，尤其是脈壓差較小時(shí)，易導(dǎo)致腎缺血。心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)ARF若不及時(shí)有效的救治與護(hù)理，病情則會(huì)迅速惡化，在短期內(nèi)死亡［2］。2009年8月至2011年1月，本院心胸外科行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后并發(fā)ARF 10例，均早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥治療，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例，其中男4例、女6例；年齡23～65歲，平均年齡45.7歲；二尖瓣置換術(shù)4例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)2例，二尖瓣加主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例；患者術(shù)前肝功能、腎功能、呼吸功能均正常。術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)并發(fā)ARF，符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 治療方法 在綜合治療基礎(chǔ)上，8例采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），2例采用腹膜透析治療。

1.3 結(jié)果 8例經(jīng)CRRT及綜合治療后，腎功能恢復(fù)至正常水平，肌酐（Cr）50～110μmol／L，尿素氮3.0～8.2mmol／L；2例行腹膜透析，死于ARF。

2 護(hù) 理

2.1 ARF的觀察

2.1.1 血壓和心排量的觀察 術(shù)后低心排和持續(xù)性低血壓是引起重要臟器功能衰竭和早期死亡的主要原因。因此，患者術(shù)后專人3.0～8.2護(hù)理，每4h監(jiān)測(cè)生命體征、心排量及肺動(dòng)脈嵌壓癥狀（呼吸困難、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水腫等癥狀，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第2心音亢進(jìn) 、分裂，三尖瓣區(qū)反流性雜音等）1次，測(cè)量患者的靜脈壓是否維持在0.49～1.18kPa［4］。若血壓驟降、中心靜脈壓降低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用多巴酚丁胺、酚妥拉明、多巴胺等β受體激動(dòng)藥以升高血壓，同時(shí)根據(jù)患者的血液參數(shù)及時(shí)補(bǔ)充血容量，以保證循環(huán)血量的穩(wěn)定；由于患者身體狀況的限制，使用藥物均經(jīng)靜脈注射或靜脈滴注給藥，因此根據(jù)患者體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及血壓變化及時(shí)調(diào)整給藥劑量及給藥速度。本組10例患者中，術(shù)后低血壓持續(xù)2h以上3例，低心排出量持續(xù)12h以上4例。

2.1.2 腎功能監(jiān)測(cè)

2.1.2.1 尿液量及尿性狀監(jiān)測(cè) 術(shù)后每小時(shí)觀察并記錄尿液，每4h測(cè)尿比重1次；一般術(shù)后尿量＞30ml／h，如出現(xiàn)尿少、而尿比重＜1.010，并證實(shí)有效循環(huán)量足夠時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕ARF發(fā)生。本組10例患者術(shù)后尿量均減少，尿比重＜1.010。

2.1.2.2 電解質(zhì)觀察 因瓣膜病患者多有長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿劑治療史，術(shù)前潛在電解質(zhì)失衡征象，加之術(shù)中體外循環(huán)的影響，故術(shù)后常規(guī)每4h查1次電解質(zhì)，尤其注意觀察血清鉀水平，當(dāng)血清鉀＞5.5mmol／L，需警惕ARF的發(fā)生。術(shù)后每日測(cè)量Cr及尿素氮水平，每天行尿常規(guī)檢查，了解患者腎臟及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀況。本組血清鉀＞5.5mmol／L，Cr＞388μmol／L，尿素氮82～87 mmol／L。

2.2 胸腔引流護(hù)理 術(shù)后觀察記錄胸腔引流量及顏色；定時(shí)檢查及擠壓引流管，避免引流管受壓、堵塞，防止引流不暢造成低心排的發(fā)生。本組引流通暢，均予術(shù)后10d拔管。

2.3 呼吸道護(hù)理 術(shù)后呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者狀況設(shè)置，不能自行咳痰患者定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；氣管插管拔除后，協(xié)助患者行臥姿調(diào)整及咳痰，對(duì)排痰不暢患者加強(qiáng)翻身、拍背，予霧化吸入［5］，以促進(jìn)痰液排出；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀況，聽診肺部有無啰音，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部并發(fā)癥，避免低氧及呼吸功能障礙引發(fā)ARF。

2.4 凝血功能監(jiān)測(cè) 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能對(duì)于瓣膜成功持久運(yùn)行及行血液透析時(shí)抗凝劑劑量正確使用至關(guān)重要。換瓣術(shù)后ARF患者血液透析時(shí)需根據(jù)凝血四項(xiàng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整肝素用量，預(yù)防出血傾向的發(fā)生［6］。同時(shí)密切觀察患者創(chuàng)口滲出情況、胸腔引流量、全身皮膚情況和出血時(shí)間等。本組2例術(shù)后1d心包引流管引流血量＞500ml，出血時(shí)間檢查在正常參考值，未出現(xiàn)創(chuàng)口滲血情況，對(duì)癥處理后引流量漸減少。

2.5 透析治療護(hù)理 透析治療可改善患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，有利于改善患者心功能和腎功能。透析治療時(shí)無菌操作，定期更換敷料，保證敷料干燥透氣，插管處每天用碘伏消毒，防止局部感染；透析治療期間每15min監(jiān)測(cè)患者的生命體征及中心靜脈壓，如發(fā)現(xiàn)血壓下降及時(shí)停止超濾，補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)行低溫高鈉透析；呼吸困難者給予面罩吸氧，減慢血流量；確保透析管道暢通，避免因患者移動(dòng)造成插管擠壓、扭曲等現(xiàn)象的發(fā)生；根據(jù)患者血液指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素的用量，避免發(fā)生出血；在腹膜透析中嚴(yán)密監(jiān)視患者的腹部體征，避免發(fā)生腹膜炎。心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)ARF患者，早期行CRRT治療效果明顯，本組3例CRRT治療24～36h后尿量開始增加，進(jìn)入多尿期，第8～9天實(shí)驗(yàn)室檢查顯示腎功能恢復(fù)，5例持續(xù)性床旁CRRT 1～2d后改為隔天血液透析，尿量在血液透析4～5d后開始增加，術(shù)后8～11d腎功能恢復(fù)；2例早期行腹膜透析患者治療效果不明顯，后期死于ARF。

2.6 心理護(hù)理 心臟手術(shù)是一種高危險(xiǎn)性的手術(shù)，換瓣術(shù)后若發(fā)生ARF，加重了患者恐懼、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒。因此，重視精神支持，根據(jù)患者心理狀態(tài)，針對(duì)性進(jìn)行心理護(hù)理，采用鼓勵(lì)性的語言，使患者減輕負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心，促進(jìn)康復(fù)［7］。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓、心排量及腎功能，以早期發(fā)現(xiàn)ARF，對(duì)患者做好胸腔引流護(hù)理、呼吸道護(hù)理、心理護(hù)理，注重凝血功能監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)透析治療護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］李宏艷.心臟瓣膜置換術(shù)后急性腎功能不全患者12例的CRRT營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志，2012，14（5）：301.

［2］劉倩.心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（12）：1113－1114.

［3］楊博宇，李淑紅，高普軍，等.肝血吸蟲病上消化道出血患者合并尿路感染與急性腎功能不全的診斷與治療［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥雜志，2008，19（1）：92－93.

［4］劉建紅，代愛平，彭青云.小兒心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009，（5）：28－30.

［5］鄧學(xué)峰，姜?jiǎng)倮どn松.連續(xù)靜－靜脈血液濾過治療心臟術(shù)后腎功能衰竭臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（14）：31－32.

［6］金玉愛，王美蘭，陳曉宇.心臟瓣膜置換術(shù)后患者對(duì)抗凝治療依從性的調(diào)查［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：19－21.

［7］鄭秋霞，劉森軍，周勇清，等.急診心臟瓣膜置換術(shù)12例的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（3）：212－214.