張曉榮（安徽省太和縣人民醫(yī)院，安徽 太和 236600）

甲狀腺癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，多發(fā)于青壯年，以女性發(fā)病較多［1］。目前對甲狀腺癌患者主要行甲狀腺聯(lián)合根治手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2009年1月至2012年3月，本院外科對59例甲狀腺癌患者行手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組59例，男27例，女32例；年齡23～78歲，平均（37.5±10.9）歲；左側(cè)19例，右側(cè)24例，雙側(cè)16例。根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查初步診斷為甲狀腺癌，術(shù)中組織經(jīng)病理檢查診斷為甲狀腺癌［2］，其中乳頭狀腺癌39例、濾泡狀腺癌11例、未分化癌7例、髓樣癌2例。手術(shù)方式：患側(cè)甲狀腺全切除術(shù)＋對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)及患側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)40例，雙側(cè)甲狀腺全切除＋雙側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)11例，雙側(cè)甲狀腺全切除＋患側(cè)頸淋巴結(jié)功能性清掃術(shù)3例，患側(cè)甲狀腺全切術(shù)＋峽部切除術(shù)5例。

1.2 結(jié)果 手術(shù)治療后5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中切口出血3例、低鈣血癥1例、聲音嘶啞1例，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者均康復(fù)出院。住院時間14～47d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 甲狀腺癌是惡性腫瘤，患者易產(chǎn)生焦慮、緊張及恐懼等負(fù)性情緒，女性患者還顧慮切口瘢痕影響頸部美觀。護(hù)士給患者持續(xù)的情感支持，開展系統(tǒng)的甲狀腺癌健康教育，耐心解釋手術(shù)的必要性、可行性和手術(shù)治療的效果，并通過家屬的支持系統(tǒng)，減輕患者顧慮，克服對治療的不信任和恐懼心理，建立正確的心理防御機(jī)制［3］，以積極的心理狀態(tài)配合治療。本組患者經(jīng)心理護(hù)理，情緒逐漸穩(wěn)定。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 完善檢查 協(xié)助患者做好術(shù)前檢查，如三大常規(guī)、心肺肝腎功能、甲狀腺功能、凝血功能、頸部X線片、甲狀腺彩超等。

2.1.2.2 體位訓(xùn)練 告知患者訓(xùn)練頭頸部過伸位的重要性，指導(dǎo)患者餐后2h進(jìn)行訓(xùn)練，以防止嘔吐。方法：仰臥位，軟枕墊于肩胛部，使頸部呈過伸位，充分暴露頸前部，持續(xù)到不能耐受為止。體位訓(xùn)練循序漸進(jìn)，肩下枕頭根據(jù)情況逐步增厚，逐步延長訓(xùn)練時間，直至患者能耐受2h。

2.1.2.3 皮膚準(zhǔn)備 對需要清掃淋巴結(jié)者，剃除毛發(fā)，清除皮膚污垢，備皮上至下頜骨水平、下至乳頭水平線、兩側(cè)至斜方肌前緣。

2.1.2.4 呼吸道準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者行呼吸功能鍛煉，如深呼吸及有效咳嗽、咳痰等，勸告患者戒煙，保持室內(nèi)空氣流通，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，減少探視人員及探視時間，每天紫外線空氣消毒2次，減少患者感染的機(jī)率。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者清醒后即取半臥位，以利呼吸通暢和液體引流，注意保持頸部水平位置，避免后仰或過度前屈，以免影響切口愈合；指導(dǎo)患者術(shù)后慢慢由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普食，避免進(jìn)刺激性食物；保持手術(shù)部位的清潔與干燥，避免摩擦、搔抓與接觸刺激性較大的肥皂、乙醇、膠布等，男性患者忌刮皮膚毛發(fā)；甲狀腺癌根治術(shù)后，患者常感咽部發(fā)干、痰液黏稠不易咳出，給予霧化吸入稀釋痰液，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，以預(yù)防肺部感染。

2.2.2 引流管護(hù)理 有效的負(fù)壓引流可使切口內(nèi)積血、積液得以及時引流，減少術(shù)后死腔，防止皮下血氣腫形成壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難，同時避免因術(shù)后積血、積液需行2次清創(chuàng)，并減小切口張力，促進(jìn)切口愈合［4］?？p皮膚前已將負(fù)壓引流裝置放在創(chuàng)腔最低處，用無菌紗布密封引流管管口，回病房后立即與負(fù)壓吸引器相連，引流管一般在術(shù)后48h左右拔除，48h內(nèi)觀察并記錄引流液顏色、性狀和量，如術(shù)后6～8h有鮮紅色全血性引流液，提示有活動性出血傾向，如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳白色，提示有乳糜漏，及時報告醫(yī)生處理。本組59例均進(jìn)行負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓2.2～6.8kPa，其中3例術(shù)后引出血性液體，予拆除縫線、清創(chuàng)縫合后無再出血；均予手術(shù)后48h拔管。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.3.1 切口出血 切口出血是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。由于術(shù)中止血不徹底、不完善或因結(jié)扎線脫落引起［5］；術(shù)后患者咳嗽、嘔吐、過頻活動、講活也是導(dǎo)致出血的誘因。術(shù)后指導(dǎo)血壓平穩(wěn)患者取半坐臥位，頸部放置冰袋，預(yù)防切口出血；告訴患者家屬不與患者講活，讓患者用手勢或書寫方式溝通，以減少切口出血的發(fā)生；監(jiān)測生命體征，注意頸部是否腫脹，觀察切口敷料有無滲血和引流液的量、性狀，發(fā)現(xiàn)患者頸部腫脹、切口處滲血較多、引流液呈血性，立即報告醫(yī)生，給予拆除縫線、清除血腫、結(jié)扎出血點［5］。本組3例出現(xiàn)切口出血，經(jīng)醫(yī)生處理和精心護(hù)理，恢復(fù)良好，無再次出血。

2.2.3.2 低鈣血癥 由于術(shù)中誤傷甲狀旁腺引起，多發(fā)生在術(shù)后1～3d，表現(xiàn)為面部、口唇、手足麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和心功能障礙。了解患者有無面部、口唇周圍或手足針刺感、麻木感甚至強(qiáng)直感；監(jiān)測血鈣；指導(dǎo)低鈣血癥患者進(jìn)高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品等；對癥狀輕者，遵醫(yī)囑口服鈣片和維生素D2，每周監(jiān)測血鈣或尿鈣1次，隨時調(diào)整用藥劑量，如出現(xiàn)手足抽搐，遵醫(yī)囑靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣，癥狀緩解改用口服鈣劑，維持到癥狀控制、病情穩(wěn)定時停用。本組1例因甲狀旁腺損傷而導(dǎo)致永久性低鈣血癥，需終生服用鈣劑。

2.2.3.3 呼吸困難及窒息 是甲狀腺根治術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，如果處理不及時、不恰當(dāng)，則可危及生命［6］。切口出血壓迫氣管，是引起呼吸困難最常見原因，喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞或異物誤吸也可引起呼吸困難。如因切口出血致氣管壓迫時，及時報告醫(yī)生，拆除縫線，清除血腫，調(diào)整有效引流，必要時局部清創(chuàng)縫合，緊急時氣管切開；如出現(xiàn)喉頭水腫，及時局部或靜脈用激素（氫化可的松，每次用量200～400 mg）；如痰液阻塞呼吸道，盡快霧化吸入稀釋痰液，必要時吸痰。本組2例患者因切口出血引發(fā)呼吸困難，經(jīng)及時拆除縫線、清除血腫、改善引流，病情逐漸改善好轉(zhuǎn)。

2.2.3.4 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺癌手術(shù)患者重要的并發(fā)癥。由于癌瘤腫大、黏連，術(shù)中分離時牽拉易損傷神經(jīng)；血腫壓迫亦可引起神經(jīng)損傷?；颊咔逍押笈c患者作簡短交流，評估患者的發(fā)音，進(jìn)食特別是進(jìn)水時，觀察有無誤咽、嗆咳發(fā)生，以及時發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。本組1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、低沉，及時向患者說明原因，給予營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀好轉(zhuǎn)；出院4個月隨訪，發(fā)音正常。

2.3 出院指導(dǎo) 按時用藥；練習(xí)頸部活動，防止切口黏連及瘢痕收縮導(dǎo)致功能異常；加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息及保暖，避免上呼吸道感染；定時復(fù)查，術(shù)后3、6、12月各復(fù)查1次，隨后每年復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

3 小 結(jié)

甲狀腺癌患者行手術(shù)治療，護(hù)理重點為術(shù)前做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后做好一般護(hù)理及引流管護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］劉毓姝，姜濤，劉慧光.甲狀腺癌患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（3）：76.

［2］張秀英.甲狀腺癌的臨床護(hù)理分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17（5）：109－110.

［3］孫玉紅.癌癥患者心理護(hù)理的重要性［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（30）：191－192.

［4］謝碧蘭，陳丹紅，洪菊應(yīng).甲狀腺癌術(shù)后負(fù)壓引流的護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2010，16（4）：106－107.

［5］孫珍兒，陳璽華.分化型甲狀腺癌再手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（6）：398－399.

［6］關(guān)山飛，何珠.甲狀腺癌術(shù)后447例并發(fā)癥原因分析及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（32）：68－69.