陳偉琴，童雅萍，汪和美，盛華英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是因晚期食管癌外侵，需銳性剝離及解剖，手術(shù)引起胸導(dǎo)管主干或分支損傷，或胸導(dǎo)管結(jié)扎失敗等原因［1］，導(dǎo)致大量淋巴液積聚胸膜腔形成乳糜胸，如處理不當(dāng)，易導(dǎo)致免疫低下、凝血功能障礙，甚至循環(huán)、呼吸功能衰竭，危及生命。2007年1月至2012年1月，本院胸外科收治食管癌患者1833例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸12例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例；年齡54～75歲；食管上段癌3例，食管中段癌8例，食管下段癌1例；均行食管癌根治術(shù)，乳糜胸發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～6d，平均4.16d；患者均出現(xiàn)不同程度胸悶、氣促、呼吸困難，胸片顯示大量胸腔積液，胸腔引流量＞1000ml／d 2例、600～900ml／d 3例、300～500ml／d 7例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 9例經(jīng)保守治療有效，如禁食、胃腸減壓、使用醋酸奧曲肽皮下注射減少腺體分泌、胸腔閉式引流、營養(yǎng)支持及胸膜黏連劑胸腔灌注；3例經(jīng)保守治療，引流液未見減少，急診經(jīng)原胸切口入胸行膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，治療獲成功。12例患者均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情 乳糜胸一般發(fā)生在食管癌術(shù)后1～7d，平均3.6d［2］。引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要標(biāo)準(zhǔn)。陳安國等［3］認(rèn)為，胸管引流量＜800ml／d，經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)、生長抑素應(yīng)用、充分胸腔引流，或者胸腔內(nèi)注射藥物促使胸膜黏連，以封閉受損的胸導(dǎo)管；胸管引流量平均＞1000ml／d，保守治療難以使受損的胸導(dǎo)管愈合，及早手術(shù)探查。食管癌術(shù)后密切觀察并記錄胸腔引流液的量、性狀及顏色，如胸導(dǎo)管引流出不凝固的乳白色液體或術(shù)后2～5d胸腔引流液不見減少，每天＞500ml，無論引流液是否為乳糜色，警惕發(fā)生乳糜胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。確診乳糜胸后繼續(xù)觀察引流液量及性狀，注意患者有無呼吸困難、乏力、心悸、胸部沉重壓迫感等主訴，有無心動過速、低血壓，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，并關(guān)注血?dú)夥治?；記?4h出入量；定期復(fù)查血液生化指標(biāo)，觀察患者有無低蛋白血癥、水及電解質(zhì)失衡。本組患者早期胸腔引流液均為淡血性，以后逐漸轉(zhuǎn)為乳白色；9例行保守治療有效，引流量漸減少；2例胸水引流量＞1000ml／d，術(shù)后3～5d再次手術(shù)治療，1例胸水引流量在800ml／d左右，保守治療10d，引流量無明顯減少，術(shù)后13d再次手術(shù)治療。

2.2 胸腔引流護(hù)理 患者高半臥位，保持胸腔引流管口與床旁水封瓶60cm高度差；每30min擠壓引流管1次，鼓勵患者作深呼吸及有效咳嗽，保持胸腔引流管通暢，檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察水封瓶長管中水柱是否隨呼吸波動；由于胸導(dǎo)管壓力較低，且胸導(dǎo)管壁較薄，當(dāng)外界壓力大時(shí)容易閉合，即可達(dá)到治愈乳糜胸的目的，故鼓勵患者咳痰擴(kuò)肺，膨脹良好的肺葉可壓迫胸導(dǎo)管，以促進(jìn)其閉合，對膨脹不全患者更換三腔水封瓶接負(fù)壓吸引，根據(jù)病情需要，利用壓力調(diào)節(jié)瓶內(nèi)水位差，使肺部充分膨脹，臟層與壁層胸膜黏連，促使胸導(dǎo)管閉合。本組10例持續(xù)使用單腔水封瓶至拔管；2例更換三腔水封瓶負(fù)壓吸引，其中1例 更換三腔水封瓶引流3d后拔管，另1例引流5d后拔管。

2.3 配合胸膜黏連劑灌注護(hù)理 使用胸膜黏連劑胸腔灌注，促進(jìn)胸膜壁層和臟層黏連，以堵塞胸導(dǎo)管瘺口。可采用50%葡萄糖或沙培林，注射前向患者詳細(xì)詢問有無青霉素過敏史，如有青霉素過敏史者，禁用沙培林作為胸膜黏連劑。

2.3.1 灌注藥物及方法 本組10例患者行灌注治療，5例患者用50%葡萄糖溶液20ml加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，5例患者用沙培林2KU加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，胸腔灌注完畢予夾閉胸管，指導(dǎo)患者每15～30min更換體位1次，如仰臥位和左右側(cè)臥位等，確保藥物充分分布于胸膜腔，保留4～6h后開放引流。

2.3.2 療效觀察 胸腔灌注黏連劑后，密切觀察胸腔引流液量，如引流量逐漸減少，表明治療有效，如反復(fù)灌注，引流量無明顯減少，盡早手術(shù)治療。本組9例有效，1例經(jīng)多次胸腔灌注黏連劑，但引流液無明顯減少，并呈現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀，即行急診胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

2.3.3 監(jiān)測體溫 沙培林是β－溶血性鏈球菌A群經(jīng)培養(yǎng)增殖及青霉素處理后的凍干制品，胸腔內(nèi)注射最常見的副作用是發(fā)熱，體溫升高可能為沙培林引起的非特異性炎性反應(yīng)［4］。用藥后監(jiān)測患者體溫，出現(xiàn)寒顫、高熱時(shí)，囑患者臥床休息、注意保暖，予地塞米松靜脈注射或吲哚美辛栓劑塞肛，出汗過多易引起虛脫，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，防止脫水，并及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。本組5例沙培林灌注患者在胸腔灌注后2～3d內(nèi)體溫均＞38.5℃，予對癥處理。

2.3.4 疼痛護(hù)理 沙培林和高滲葡萄糖作為黏連劑進(jìn)行胸腔灌注，覆蓋于臟層胸膜，產(chǎn)生無菌性、化學(xué)性胸膜炎，引起胸膜刺激癥而出現(xiàn)胸痛［5］。為此，本組患者均加入利多卡因注射液一起灌注，以緩解疼痛，但患者仍主訴疼痛，VRS評分［6］4～9分，3例遵醫(yī)囑予強(qiáng)痛定肌內(nèi)注射，7例口服泰勒寧，鎮(zhèn)痛效果好。

2.4 拔管護(hù)理 患者胸腔引流量＜50ml／d，且持續(xù)2d；進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注1～2d后引流液無明顯增多；聽診呼吸音正常；胸片顯示肺膨脹良好、無胸腔積液，可拔除胸腔引流管［7］。拔管前幾小時(shí)注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難及引流管口滲液、皮下氣腫情況，無上述癥狀予拔管。本組3例胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者于結(jié)扎術(shù)后5～7d拔管，9例保守治療患者于術(shù)后8～14d拔管，均無不適癥狀。

2.5 營養(yǎng)支持 乳糜液大量漏出，直接導(dǎo)致水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)流失，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能下降。早期暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改用靜脈高營養(yǎng)，可減少胃腸道消化液的分泌，減少乳糜液的產(chǎn)生，低蛋白血癥者，按醫(yī)囑輸全血、血漿及補(bǔ)充白蛋白、各種氨基酸。改腸內(nèi)營養(yǎng)后，觀察進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)對胸腔引流量的影響，必要時(shí)再禁食、胃腸減壓，皮下注射醋酸奧曲肽，減少胃腸道分泌，降低乳糜管破口壓力。本組2例患者在術(shù)后5～6d時(shí)開始使用腸內(nèi)營養(yǎng)，引流液再次出現(xiàn)乳白色，引流量較前增加約200ml，予暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)改靜脈營養(yǎng)，其余10例患者進(jìn)行胃腸營養(yǎng)，引流液無明顯改變。

2.6 心理護(hù)理 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸，病程長，患者需面對2次手術(shù)的可能，家屬及患者都有不同程度的焦慮、緊張情緒。向患者及家屬講解乳糜胸發(fā)生的原因、病程及預(yù)后情況，使患者及家屬解除顧慮，積極配合治療。

3 小 結(jié)

食管癌術(shù)后注意觀察胸腔引流液的量、性狀及顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜胸。并發(fā)乳糜胸后，做好胸腔閉式引流護(hù)理、疼痛護(hù)理、胸膜黏連劑灌注護(hù)理、拔管護(hù)理，重視營養(yǎng)支持，注重心理護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］牛海良，牛頌歌，江聰明，等.食管癌術(shù)后乳糜胸的引流量與治療方法的選擇［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（5）：53－54.

［2］蘇延軍，王長利.食管癌和肺癌術(shù)后乳糜胸的分析及66例比較［J］.腫瘤，2004，24（3）：281.

［3］陳安國，于在誠，劉曉，等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診斷和治療［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（2）：198.

［4］黃秀琴，林海.胸腔閉式引流聯(lián)合沙培林治療惡性胸腔積液的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（4）：266.

［5］駱國妹，黃金穗，俞月芳，等.頑固性氣胸患者行胸膜黏連療法的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：129－130.

［6］賀玲成.癌癥患者的疼痛護(hù)理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，18（7）：96.

［7］江秀琴，章建霞，錢素芳，等.胸部手術(shù)后乳糜胸的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：498－499.