楊效華 張春艷 劉文洪 焦揚(yáng)

周平安教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。我國著名呼吸病、熱病、疑難病專家，中央保健局專家，北京中醫(yī)管理局薪火傳承名醫(yī)工作站名醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從醫(yī)近50年，始終堅(jiān)持工作在臨床第一線，學(xué)驗(yàn)俱豐，療效卓著。高熱是臨床常見急癥之一，無論是當(dāng)年周老師主持呼吸熱病科工作，還是近年外出會(huì)診，各種類型高熱病人頻頻可見，周老師也是屢治不爽。筆者侍診多年，對周老師治療高熱效驗(yàn)，也有頗多感受。周平安教授認(rèn)為高熱一般分為外感及內(nèi)傷兩大類，而內(nèi)傷重癥復(fù)感外邪致高熱者，更為常見。外感高熱主要是外感六淫之邪和疫毒之氣所致，包括傷寒、溫病和時(shí)行感冒。內(nèi)傷高熱多由人體氣血陰陽虧損所致，以氣虛和陰虛多見。持續(xù)的高熱耗氣傷陰損液，很易發(fā)生痙厥昏譫等危急變證，甚則危及生命。因此，盡快找出發(fā)熱病因，認(rèn)清本質(zhì)，當(dāng)機(jī)立斷，靈活用藥，迅速退熱，具有十分重要的臨床意義。周老師認(rèn)為治療高熱要從以下幾個(gè)方面著眼:

1 治外感高熱要勇于驅(qū)邪

外感高熱，發(fā)病急，病勢重，傳變快，病程短，多屬正盛邪實(shí)。古有“治外感如將”之說，意即對于侵入人體的外邪，好像猛將驅(qū)殺入侵的外寇一樣，要迅速、勇猛的予以驅(qū)除。外感高熱是邪正劇烈相爭的表現(xiàn)，要在人體氣血未亂，正氣未耗之時(shí)，盡早驅(qū)邪外出。用藥貴在迅猛，劑量要重，選藥要精，不可瞻前顧后、優(yōu)柔寡斷、姑息養(yǎng)奸、貽誤病機(jī)。周老師在治外感高熱時(shí)，常將“透、清、下”三法合用。所謂“透”，就是透邪外出。邪在表者，以辛溫或辛涼之品開泄郁閉、疏暢氣機(jī)，使病邪有外達(dá)之路。邪入氣分，津氣未傷者，仍可開泄上焦，清熱透表，使邪外達(dá);邪初入營，仍可透熱轉(zhuǎn)氣，皆屬透邪外出之例。所謂“清”，就是用寒涼之品，清泄氣熱，使熱直消。因氣分是衛(wèi)與營之樞紐，清之得當(dāng)，可阻止邪熱內(nèi)傳入營，把住氣分關(guān)，乃是治療高熱之關(guān)鍵。所謂“下”就是用大黃、芒硝之類以瀉熱通便。周老師使用下法，抓住兩點(diǎn):舌苔黃與腹脹滿，痛而拒按，具有這兩點(diǎn)，即可判為“邪熱里結(jié)”，即是可下之征，而無論其有無表證和大便硬結(jié)與否。近幾年來，治療時(shí)行感冒、高熱不退者，常以此法而獲速效。

曾治男性患者，53 歲，某農(nóng)場場長，春節(jié)后帶數(shù)名技術(shù)人員赴外地商議支援工作事宜，每日酒肉煙茶不斷，甚至晚上還要加補(bǔ)夜餐，一周后返京火車上受涼，惡寒發(fā)熱，周身酸痛，體溫在38℃至40℃之間。先后服用柴胡飲、感冒沖劑，輸用頭孢氨芐及解熱止痛中西藥治療8 天，汗出熱減，旋即又升，胸透化驗(yàn)諸般檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。3月初來周老師處求診，癥見:發(fā)熱微惡寒，頭痛，頸強(qiáng)，周身酸痛，微咳少痰，口干苦而粘，咽干痛，不思飲食，胸悶脘痞，腹脹隱痛，大便溏滯不暢，小便短赤，體溫39.7℃，脈滑數(shù)，舌紅苔黃膩。診為時(shí)行感冒，三陽同病，食滯中阻。擬表里雙解，透清下合用。仿荊防敗毒散合普濟(jì)消毒飲之意化裁:羌活10 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)10 g、川芎10 g、黃芩10 g、薄荷6 g、枳殼10 g、厚樸10 g、板蘭根15 g、柴胡10 g、生石膏45 g、連翹10 g、大黃15 g。3劑，囑其用冷水600 ml 浸泡半小時(shí)，武火煎煮10 分鐘，取濾液分兩至三次溫服，每天1 劑。服1 劑后，身微汗，便通熱降，服兩劑，熱退納增。服3 劑，諸癥盡平。

方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎辛溫宣散，祛風(fēng)散寒止痛，以達(dá)到透邪外出之效;柴胡、黃芩清熱引邪從少陽而出，薄荷、板蘭根清熱從表而解，生石膏、連翹清解里熱，直挫熱勢;枳殼、厚樸、大黃蕩滌腸腑，驅(qū)邪直下。三法同用，邪無可存之處，故而能夠一劑知，三劑已。

周老師認(rèn)為近年來外感高熱單純傷寒者甚少，表里同病者最多。內(nèi)外邪熱相煽，其勢甚烈，單用解表，雖偶有退熱之例，但旋即又升。只有表里雙解，“透、清、下”三法聯(lián)用，迅猛驅(qū)邪，才能頓挫熱勢，一舉成功。

2 治內(nèi)傷高熱應(yīng)善于扶正

高熱一證外感居多，內(nèi)傷虛證亦非少見。而且診斷更難，治療亦較棘手。因此，正確處理內(nèi)傷高熱更為要緊。外感與內(nèi)傷之辨，從病因、發(fā)病、病程、臨床表現(xiàn)細(xì)審之不難鑒別。據(jù)臨床觀察，內(nèi)傷病人突患高熱，多由外感誘發(fā)，正如周學(xué)海在《虛勞損極有內(nèi)因外因兩大綱》［1］中所說:“凡勞疲憂思內(nèi)因而起者，亦必兼夾外邪，以正氣內(nèi)陷，外邪即相隨而入。”對于這類病人，解表恐傷正氣，補(bǔ)虛又慮戀邪。因此，要善于抓住時(shí)機(jī)，采用扶正而達(dá)邪之法，選藥要精當(dāng)，扶正不戀邪，透邪外達(dá)而不峻烈，用藥以和為貴，使邪去而正復(fù)。其關(guān)鍵在于權(quán)衡扶正祛邪之多寡。

曾治一位女性患者，33 歲，未婚，因時(shí)有鼻部出血五月，心慌氣短體倦乏力伴下肢紫癜6 天入院。住院后經(jīng)多方檢查，診為缺鐵性貧血、原發(fā)血小板減少性紫癜(血紅蛋白含量56 g/L，血小板計(jì)數(shù)26 ×109/L)，予以健脾益氣養(yǎng)血治療。住院期間不慎外感，體溫40℃，經(jīng)服用柴胡注射液及消炎痛等處理，汗出熱退，旋即復(fù)升，最高達(dá)40.5℃，靜脈應(yīng)用抗生素及各種感冒藥，其間熱勢起伏終不緩解。兩周后請周老師會(huì)診，癥見高熱微惡寒，無汗，頻繁咳嗽，咯少量白痰，口干不欲飲，舌質(zhì)淡胖，苔灰微黃而腐。聽診左下肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。胸部X 光透視示左下肺炎。證屬氣血素虧、外邪閉肺。治宜益氣養(yǎng)血、宣肺達(dá)邪。選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合黑膏方加味:生黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、生地30 g、豆豉15 g、阿膠10 g 烊化、葛根15 g、炒荊芥6 g、桑葉15 g、前胡10 g、杏仁10 g。上方服1 劑，身微汗出，熱勢下降，2 劑體溫恢復(fù)正常。原方加減再服6 劑，咳平，肺炎趨吸收。

本患者為血虛外感，正氣不足，不能驅(qū)邪外出。病程已兩周，但仍高熱，是為正虛不能驅(qū)邪外出，表邪未解反而入里達(dá)肺之故，病邪已由衛(wèi)分深入血分。治療宜扶正為主，兼以驅(qū)邪。方中生黃芪、當(dāng)歸為當(dāng)歸補(bǔ)血湯，益氣養(yǎng)血。阿膠補(bǔ)血滋陰止血，以助當(dāng)歸補(bǔ)血之力。生地、豆豉為黑膏方［2］，善清血中郁熱，滋陰養(yǎng)血，涼血清熱，透邪外出。葛根、炒荊芥、桑葉滋陰清熱解表，給邪以出路。前胡、杏仁宣肺止咳。

3 治兼夾證高熱，須調(diào)暢樞機(jī)

在很多高熱病程中，往往伴見其他兼夾證候，如痰濁、水飲、積滯、瘀血等。這些有形之邪，雖然不是高熱之本，但如果處理不當(dāng)，可直接影響氣機(jī)之升降，陰陽之出入。脾胃是氣機(jī)升降之樞機(jī)，氣血生化之本源，一旦失調(diào)，一則不能運(yùn)藥以發(fā)揮藥效，二則不能濡養(yǎng)其他臟腑，有礙于整體功能的恢復(fù)。少陽為陰陽出入之樞紐，如果樞機(jī)不利，表里不和，則不能透邪外出，邪郁于內(nèi)，變癥百出。況且，無形之邪易除，有形之邪難祛，如果兩者互結(jié)，不僅閉塞了熱邪出路，還會(huì)助長熱勢，膠結(jié)難解。因此，對于兼夾證之高熱，在治療用藥時(shí)，一定要審時(shí)度勢，在抓住主癥，用主方治療的同時(shí)，要巧妙地選用佐使藥解決兼夾證，必要時(shí)也可全力以赴首先解除兼夾證。

如男性患者，54 歲，干部。因持續(xù)高熱5 個(gè)月，伴腹脹心慌，全身散在斑疹5 個(gè)月入院?；颊? 個(gè)月前因受涼而發(fā)熱咳嗽，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用抗生素治療無效，加用地塞米松后熱退癥除。停藥旬余后，熱勢復(fù)升，波動(dòng)在39～40℃之間，后在多家醫(yī)院住院治療，多方檢查，無陽性結(jié)果。用激素后體溫下降，停激素后體溫更高。至七月住北京某醫(yī)院經(jīng)鎖骨上淋巴結(jié)活檢，診為何杰金氏病(Ⅲ期)并伴有膽系感染，慢性肝炎等，多方治療不效，高熱不退轉(zhuǎn)入我院?？滔掳Y:持續(xù)高熱(40℃左右)，不惡寒，無汗，腹脹滿悶，周身散在紅丘疹，雙下肢脛腓骨及腓腸肌疼痛，口干不欲飲，精神萎靡，食納呆鈍，大便不暢，舌淡紅，苔白根膩，脈沉細(xì)而數(shù)。鎖骨上及頸部有數(shù)個(gè)黃豆大小之淋巴結(jié)，壓痛不明顯，與周圍組織粘連。發(fā)熱之外，為了增加抵抗力，家屬強(qiáng)迫病人進(jìn)食肥甘厚味，故有胃腸積滯存內(nèi)。證屬熱入營血，兼夾積滯。治療以西藥化療，中藥涼血解毒、消積導(dǎo)滯為主。方以犀角地黃湯加減:水牛角粉30 g、丹皮10 g、紫草10 g、黃芩10 g、虎杖30 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮30 g、生薏苡仁15 g、雞血藤30 g、生甘草3 g、生黃芪15 g、大棗15 g、焦檳榔10 g、沉香粉3 g 沖服。水煎服，每天1 劑。第二天，體溫39℃，第三天體溫38.5℃，藥后第五天排便3～4 次，通暢，藥后十天，腹脹消，食納增，精神好轉(zhuǎn)。體溫36.8℃。守方治療一個(gè)月，體溫始終正常，諸癥均好轉(zhuǎn)。本來系腫瘤化療病人，涼血解毒為治療重點(diǎn)，方中水牛角粉、丹皮、紫草、虎杖清熱涼血;黃芩、白花蛇舌草、半枝蓮、生苡仁清熱解毒抗腫瘤;以黃芪、雞血藤、大棗益氣補(bǔ)血，升白血球;以焦檳榔、沉香粉消積滯、調(diào)脾胃。病人化療兩個(gè)療程，近三個(gè)月，體溫正常，食納旺盛，白血球始終沒有低于正常，為保證化療成功起到了關(guān)鍵作用，而調(diào)暢脾胃樞機(jī)，則是關(guān)鍵之關(guān)鍵。

總之，中醫(yī)治高熱，并非一概“熱者寒之”?；蛲?，或清，或下，或和，或補(bǔ)，或消，皆可獲效，關(guān)鍵在于辨證。由于病情復(fù)雜多變，因此治療時(shí)，要審時(shí)度勢，權(quán)衡緩急，善抓關(guān)鍵，一法為主，多法結(jié)合，隨機(jī)應(yīng)變，機(jī)動(dòng)靈活。外感高熱要勇于驅(qū)邪，內(nèi)傷高熱應(yīng)善于扶正，高熱而有兼夾證者，則須巧施佐使，調(diào)暢樞機(jī)。

［1］ 清·周學(xué)海. 讀醫(yī)隨筆［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社2010:71-72.

［2］ 晉·葛洪. 肘后備急方［M］. 廣東:廣東科技出版社2012:312.

［3］ 焦揚(yáng)，王玉光. 疑難病證治心悟——周平安臨床經(jīng)驗(yàn)輯要［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.