何振晶 李 豐

(北京豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院中醫(yī)皮膚科，北京 100140)

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，屬中醫(yī)學(xué)白疕范疇，該病易復(fù)發(fā)，病程長，是一種頑固性皮膚病。中醫(yī)治療多以涼血清熱法為主，但療效不佳。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)銀屑病的病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)可用絡(luò)病學(xué)說進(jìn)行解釋，在治療中加入通絡(luò)之法是治療該病的切入點(diǎn)，探析如下。

1 絡(luò)病理論

1.1 絡(luò)脈的生理功能 《靈樞·脈度》中記載“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈形態(tài)迂曲，四處布散，縱橫交錯(cuò)，相互貫穿于人體內(nèi)外，具有網(wǎng)絡(luò)全身、上下內(nèi)外、無處不到的生理特點(diǎn)。絡(luò)脈主要有滲濡灌注、貫通營衛(wèi)、互滲津血、溝通表里經(jīng)脈等功能，在人體氣血津液代謝環(huán)境中起著重要的樞紐和橋梁作用。

1.2 絡(luò)脈病證的臨床特點(diǎn) 由于絡(luò)脈從經(jīng)脈分出后，像樹枝樣逐級(jí)細(xì)分，隨著絡(luò)脈分支層次的增多，絡(luò)體愈加細(xì)窄迂曲，絡(luò)中氣血運(yùn)行漸趨緩慢，故絡(luò)病的病機(jī)有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)[1]。葉天士云“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”?？梢?，絡(luò)病多久病、慢性病，多病情頑纏，不易速愈。

2 銀屑病的病因病機(jī)與絡(luò)病

銀屑病的發(fā)病有內(nèi)外因，外因以風(fēng)、寒、濕邪為主，內(nèi)因多為稟賦不良、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)。風(fēng)寒濕邪客于腠理，搏結(jié)氣血，引起氣血否澀。內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)致氣機(jī)壅滯，郁久化火，日久均可損傷絡(luò)脈而導(dǎo)致絡(luò)病發(fā)生，產(chǎn)生絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積和絡(luò)虛不榮等病理變化。

3 銀屑病的臨床特點(diǎn)與絡(luò)病

3.1 久病 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多疾病在病變過程中都不同程度地存在著血瘀絡(luò)阻的現(xiàn)象，而且病程愈長愈明顯[2]。而銀屑病是皮膚科常見頑癥，很多患者數(shù)年甚至幾十年不愈，符合絡(luò)病學(xué)說“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。

3.2 難治 清代醫(yī)家張聿青云“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫然無累”。全國名老中醫(yī)顏德馨教授指出“久病入絡(luò)、膠著難去，是疑難雜癥病理變化的主要特點(diǎn)之一”[3]。銀屑病的治療顯效慢、療程長，符合絡(luò)病“易入難出、膠著難去”的特點(diǎn)。

3.3 血瘀 銀屑病除了皮損表現(xiàn)為黯紅肥厚性斑塊外，也存在廣泛的血管異常和微循環(huán)障礙。其病理顯示存在甲皺、皮膚微循環(huán)障礙現(xiàn)象，如真皮乳頭毛細(xì)血管彎曲畸形、管袢頂部淤血、全血黏度和纖維蛋白含量增加等。此外，銀屑病患者血管內(nèi)皮功能異常[4]，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到絡(luò)脈與小血管及微循環(huán)的相關(guān)性，絡(luò)病與血管內(nèi)皮功能障礙的相關(guān)性[1]。

3.4 全身癥狀 絡(luò)脈具有滲濡灌注、貫通營衛(wèi)、互滲津血等功能，絡(luò)脈不通則必然影響氣血、津液敷布。臨床上患者往往伴有煩躁、性急易怒等氣郁以及口干、皮膚干燥等津液不足表現(xiàn)。其病理顯示表皮干燥，而真皮層卻水腫，符合脈絡(luò)不通、滲灌失常的病機(jī)。銀屑病患者皮損往往遇寒加重，并且出汗較少，即玄府郁閉。清代醫(yī)學(xué)家周學(xué)海在《形色外診簡摩》中指出“細(xì)絡(luò)即玄府”，也有專家認(rèn)為玄府是氣血、津液、神機(jī)通行的門戶，應(yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小的孫絡(luò)的進(jìn)一步分化[5]。

4 從絡(luò)病角度用藥治療

4.1 辛溫通絡(luò) 葉天士認(rèn)為，治絡(luò)病非辛味藥不能助陽氣旋運(yùn)，化氣行津，推崇以辛為主，以潤為輔。王永炎院士也指出“綜觀通絡(luò)、活絡(luò)最要緊處在于通陽……通陽的目的是恢復(fù)絡(luò)脈出入自由、充盈滿溢的狀態(tài)”[4]。對(duì)于屢用涼血清熱之劑而療效不佳的患者，若表現(xiàn)為秋冬發(fā)病，受寒皮損加重，平時(shí)出汗少，出汗后皮損有所減輕，此時(shí)可以酌加麻黃、桂枝、細(xì)辛、莪術(shù)、附子等溫散之品使絡(luò)氣通，則邪毒散。

4.2 蟲蟻通絡(luò) 葉天士十分贊賞張仲景首辟蟲蟻通絡(luò)的治法，他認(rèn)為絡(luò)病經(jīng)年累月，已非草木類藥物攻補(bǔ)可獲效，蟲蟻藥物攻沖躍動(dòng)之性能深入絡(luò)脈，攻剔痼結(jié)瘀痰。對(duì)于銀屑病的慢性狀態(tài)，皮損往往肥厚呈斑塊狀損害，經(jīng)久不退。此時(shí)可用烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)之功。

4.3 藤類藥通絡(luò) 《本草便讀》曰：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧兕惱p繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)取類比象原則，對(duì)于銀屑病的風(fēng)濕阻絡(luò)證表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不利者，可加入雞血藤、雷公藤、絡(luò)石藤等藤類藥。對(duì)于皮疹平扁色淡，表面干而脫屑的精血不足、絡(luò)脈失養(yǎng)型患者，酌加制黃芪、雞血藤等，可達(dá)到充絡(luò)攝血、扶正祛邪之目的。

小結(jié)銀屑病的病機(jī)可以用絡(luò)病病機(jī)進(jìn)行解釋，銀屑病的臨床特點(diǎn)與絡(luò)病有著內(nèi)在必然的聯(lián)系。從絡(luò)論治銀屑病具有一定的理論依據(jù)。葉天士曾在《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)“醫(yī)不知絡(luò)脈治法，所謂愈究愈窮矣”。從絡(luò)論治將為銀屑病的治療提供新的思路。當(dāng)臨床采用涼血活血、清熱除濕等常規(guī)療法效果不佳時(shí)，可以從絡(luò)病角度，根據(jù)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)息成積和絡(luò)虛不榮等不同病機(jī)辨證治療。用藥上可遵循葉天士提出的“絡(luò)以辛為瀉”、“蟲蟻通絡(luò)”的觀點(diǎn)，適當(dāng)加入麻黃、桂枝、細(xì)辛、莪術(shù)、附子等辛溫通絡(luò)之品，烏梢蛇、全蝎、水蛭、蜈蚣、穿山甲珠等血肉有情之品及藤類藥物，會(huì)收到意想不到的效果。

[1] 劉雪琴.中醫(yī)絡(luò)病理論研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī)，2007，29(7)：658-660.

[2] 張濱.從絡(luò)病學(xué)說探討慢性萎縮性胃炎[J].山西中醫(yī)，2009，25(8)：58-59.

[3] 張志銀.疑難雜病從絡(luò)論治探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(3)：23-24.

[4] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究(2)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2006：481-484，93-95.

[5] 白雪，王明杰.從玄府論治心系疾病的經(jīng)驗(yàn)淺析[J].首都醫(yī)藥，2005，12(12A)：41-42.