陳 靜，彭秀軍，龐 旭，李 媛，于 潔

圓錐角膜發(fā)病率約為1/2000，約21%的圓錐角膜病患者最終需要采用角膜移植手術(shù)。近年來(lái)，以核黃素為光敏劑，通過370 nm紫外光對(duì)角膜局部照射后產(chǎn)生膠原纖維交聯(lián)，增加角膜硬度，治療圓錐角膜的方法在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，取得了不錯(cuò)的療效，開辟了以角膜成形治療為代表的新領(lǐng)域[1]。2008年5月至2011年5月在我科采用角膜交聯(lián)治療進(jìn)行性圓錐角膜患者20例36眼，取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年5月至2011年5月我科采用角膜交聯(lián)治療圓錐角膜患者20例36眼，男性13例，女性7例，年齡(30.0±10.5)歲，隨訪時(shí)間(18.1±9.7)個(gè)月。2例初診18例轉(zhuǎn)診患者均病例資料完整，6例進(jìn)行過角膜接觸鏡治療。術(shù)前檢查：角膜中央屈光力(62.60±12.70)D，同一患者兩眼角膜中央屈光力差值(7.95±5.08)D，角膜表面對(duì)稱指數(shù)為1.14±0.58，角膜表面不規(guī)則指數(shù)為2.17±1.77，平均最大角膜屈光力(53.70±7.50)D，模擬散光度數(shù)(SimK′s Astig)為(6.50±4.40)D，角膜下方與上方平均屈光力差值(I-S值)為(6.30±3.87)D，測(cè)量平均最佳矯正視力為0.39±0.31(標(biāo)準(zhǔn)視力表logMAR)。

1.2 治療方法

0.5%鹽酸奧布卡因表面麻醉下，機(jī)械法去除角膜表面直徑范圍內(nèi)9 mm上皮以利于核黃素滲入角膜，0.1%核黃素溶液(10 ml 20%右旋糖酐溶液中加入磷酸核黃素10 mg)每5 min滴1次，持續(xù)30 min，在裂隙燈藍(lán)光照射下觀察到角膜黃染確認(rèn)核黃素已進(jìn)入前房。在距離角膜1 cm處用波長(zhǎng)370 nm紫外線A雙二極管照射30 min，強(qiáng)度為3 mW/cm2(等于5.4 J/cm2)，光束直徑為9 mm。照射過程中，維持角膜表面溫度恒定，避免灼傷角膜，每5 min用0.1%核黃素溶液沖洗1次角膜表面。術(shù)畢佩戴浸泡3 g/L氧氟沙星的角膜接觸鏡，直至上皮愈合[2]。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 門診初診患者及外院轉(zhuǎn)診患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至屈光門診，進(jìn)行?？茩z診、咨詢并行常規(guī)檢查。如伴隨其他眼科疾病，如視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等，幫助患者聯(lián)系相關(guān)專業(yè)組進(jìn)一步檢查和治療。

2.1.2 術(shù)前護(hù)理 符合手術(shù)適應(yīng)征的患者，協(xié)助醫(yī)生建立?？撇v檔案，填寫真實(shí)資料及聯(lián)系方式，向患者介紹治療方式、治療時(shí)間、治療過程、治療預(yù)后、治療風(fēng)險(xiǎn)等，評(píng)估患者及家屬性格特征，提出護(hù)理診斷，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。

2.1.3 術(shù)中護(hù)理 治療當(dāng)天準(zhǔn)備手術(shù)器械、麻醉藥品，配制0.1%核黃素溶液。首先核對(duì)患者姓名、性別及住址、出生日期或電話等(防止重名)，詢問術(shù)前是否常規(guī)滴用抗生素滴眼液，幫患者戴一次性帽子、穿隔離衣、鞋套等，長(zhǎng)發(fā)扎向一側(cè)，以保持治療時(shí)頭枕部平整。帶領(lǐng)患者進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備間，再次向患者講解術(shù)中的注意事項(xiàng)，告知患者紫外光照射時(shí)應(yīng)注視光源，盡量避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，出現(xiàn)光源溫度不穩(wěn)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。皂液清潔眼周圍局部皮膚，沖洗后按內(nèi)眼手術(shù)要求用9 g/L氯化鈉注射液+慶大霉素8萬(wàn)U行結(jié)膜囊沖洗，5 g/L碘伏消毒眼瞼及頭面部皮膚，消毒過程中注意避免消毒液進(jìn)入結(jié)膜囊或接觸角膜及結(jié)膜表面。麻醉方式采用4 g/L鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜，參天制藥)局部麻醉，結(jié)膜囊沖洗前點(diǎn)第1次，結(jié)膜囊沖洗后點(diǎn)第2次，術(shù)前再點(diǎn)第3次。向患者告知手術(shù)開始，按術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行眼位配合，術(shù)者去除角膜中央9 mm上皮后，開始0.1%核黃素溶液點(diǎn)眼，每5 min 1次。30 min后佩戴角膜膠原交聯(lián)治療儀開始照射。照射過程中，囑患者注意注視光源，開始計(jì)時(shí)，每5 min用0.1%核黃素溶液沖洗1次角膜表面，患者有不適及時(shí)報(bào)告。

2.1.4 術(shù)后護(hù)理 摘掉治療儀，9 g/L氯化鈉注射液沖洗結(jié)膜囊去除殘留的核黃素，佩戴浸泡3 g/L氧氟沙星的角膜接觸鏡，直至上皮愈合。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共2周。1 g/L玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，共2周。氟米龍滴眼液點(diǎn)眼4次/d，共1個(gè)月。囑患者術(shù)后不要揉眼，8周內(nèi)避免劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后飲食不必刻意增加雞蛋、魚、雞鴨等高蛋白質(zhì)的攝入，應(yīng)多食新鮮蔬果及補(bǔ)充維生素，少吃辛辣刺激及油膩的食物;手術(shù)后一周內(nèi)不宜低頭洗頭，1個(gè)月內(nèi)不要淋浴或游泳，以免臟水入眼引起感染[3]。用藥前應(yīng)洗凈雙手，將藥液滴在結(jié)膜囊內(nèi)，不要直接滴在角膜上，藥瓶不要接觸眼球，并注意不要用力壓迫眼球，以免引起眼球穿孔。

2.2 心理護(hù)理 (1)認(rèn)真傾聽患者的咨詢，針對(duì)患者所提出的問題作出合理的解釋，尤其要講解清楚治療的原理、方法及注意事項(xiàng)，使患者認(rèn)清治療的整個(gè)過程以取得患者的配合。(2)術(shù)前了解患者職業(yè)情況及對(duì)治療的預(yù)期，通過談話、宣傳手冊(cè)向患者介紹有關(guān)治療的歷史及發(fā)展情況、治療原理及治療方法，增進(jìn)患者對(duì)角膜交聯(lián)治療方法的了解[4]。指導(dǎo)患者做固視訓(xùn)練以確保手術(shù)當(dāng)中光照射的準(zhǔn)確性。應(yīng)向患者講明術(shù)中應(yīng)消除緊張情緒，主動(dòng)與醫(yī)生配合，以獲得較好的術(shù)后效果。(3)消除患者手術(shù)時(shí)的焦慮、恐懼、緊張等情緒，以及四肢肌肉僵硬、冰冷等情況，注意通過語(yǔ)言交流安撫患者情緒[5]。(4)術(shù)后告知患者術(shù)后眼部有輕微的異物感、流淚、疼痛屬于正常情況，消除患者不必要的緊張情緒。如術(shù)后出現(xiàn)輕微疼痛，可臨時(shí)口服1片去痛片，如疼痛明顯，則應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診以除外急性炎癥、感染的可能。囑患者術(shù)后連續(xù)復(fù)診，分別于3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年各復(fù)診1次，如有特殊情況需隨時(shí)就診。注意觀察近期是否存在單純皰疹病毒感染、板層角膜炎等病原體感染及角膜基質(zhì)渾濁等并發(fā)癥，終身注意眼壓升高的情況，以及對(duì)以后可能出現(xiàn)的眼部病變需做手術(shù)或治療時(shí)的影響。

3 結(jié)果

隨訪觀察，角膜交聯(lián)術(shù)后1年，21眼最佳矯正視力至少提高一行l(wèi)ogMAR視力，8眼維持穩(wěn)定。21眼散光度平均降低0.91 D，14眼不變。角膜中央屈光力，25眼平均降低了2.73 D，6眼進(jìn)入靜止期。最大角膜屈光力，22眼平均降低1.42 D，12眼保持不變。散光度、角膜中央屈光力、最大角膜屈光力最低下降0.50 D。

4 討論

紫外光核黃素角膜膠原交聯(lián)療法的出現(xiàn)，為圓錐角膜、醫(yī)源性角膜擴(kuò)張、難治性角膜潰瘍等疾病的治療帶來(lái)了新的希望。角膜交聯(lián)治療中保持患者良好的心理狀態(tài)是順利進(jìn)行治療的前提，熟悉治療原理和治療步驟是護(hù)士配合治療的關(guān)鍵，確保護(hù)理操作的嚴(yán)格執(zhí)行是順利治療的保證。進(jìn)行詳細(xì)正確的健康教育以及科學(xué)有效的護(hù)理措施，是達(dá)到預(yù)期治療目的、促進(jìn)病情康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量的重要保障。

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