趙競(jìng)余

冠心病外科治療主要包括非體外循環(huán)冠脈搭橋(off-pump coronary arterybypassgrafting，OPCABG)和體外循環(huán)下冠脈搭橋(conventional coronary artery bypass grafting，CABG)。OPCABG有降低高?；颊呤中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［1，2］，已成為當(dāng)今心臟外科搭橋的首選，但是有一部分患者在術(shù)中不得不緊急施行體外循環(huán)搶救患者生命并完成手術(shù)。2009年10月至

2011年6 月我院有200例擬定在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋患者，有5例由于嚴(yán)重心律失常及低血壓緊急改轉(zhuǎn)體外循環(huán)(CPB)，在心臟不停跳下行CABG，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1，男50歲，體重61 kg，診斷：冠心病(左主干合并右冠病變)，廣泛前壁心肌梗死、心衰，高血壓病3級(jí)。緊急轉(zhuǎn)機(jī)原因：取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)室顫，心內(nèi)多次除顫不能復(fù)律，邊心內(nèi)按壓邊建立CPB，在CPB下心臟多次除顫后復(fù)律，盡量在心臟跳動(dòng)下完成手術(shù)。

1.1.2 病例2，男66歲75 kg，診斷：冠心病(三支病變完全閉塞，前降支開口80% ～90%狹窄，回旋支開口60% ～90%狹窄，右冠口閉塞)、陳舊性心肌梗死，高血壓病3級(jí)，糖尿病。緊急轉(zhuǎn)機(jī)原因：搬動(dòng)心臟顯露靶血管即有血壓下降、心臟飽滿，CVP升高，反復(fù)3次，循環(huán)仍不穩(wěn)，考慮心肌缺血嚴(yán)重，在CPB心臟不停跳下完成手術(shù)。

1.1.3 病例3，女，64歲，70 kg，診斷：冠心病(左主干病變)不穩(wěn)定型心絞痛，房性早搏、高血壓3級(jí)、腦梗死后遺癥。轉(zhuǎn)機(jī)原因：阻斷前降支(LEAD)血壓下降，反復(fù)3次，循環(huán)仍不穩(wěn)，建立CPB心臟不停跳下完成手術(shù)。

1.1.4 病例4，男57歲，68 kg，診斷：冠心病(左主干合并回旋支病變)，陳舊性心肌梗死、左心室舒張功能減低。轉(zhuǎn)機(jī)原因：搭右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口時(shí)出現(xiàn)室顫，電除顫后復(fù)律，心臟飽滿CVP升高血壓降低，改轉(zhuǎn)CPB下心臟跳動(dòng)下完成手術(shù)。

1.1.5 病例5，男 49歲，75 kg，診斷：冠心病(左主干完全閉塞，前壁缺血高膽醇血癥、高血壓3級(jí)、糖尿病。轉(zhuǎn)機(jī)原因：搭冠狀動(dòng)脈對(duì)角支遠(yuǎn)端出現(xiàn)室顫，電復(fù)律后心臟飽滿，CVP升高，血壓低，緊急行CPB下心臟不停跳搭橋。

1.2 方法 5例患者術(shù)前持續(xù)泵入硝酸甘油0.3～0.5μg·kg-1·min-1，應(yīng)用低分子肝素抗凝，鈣離子拮抗劑及β受體阻凝劑穩(wěn)定血壓及心率，必要時(shí)預(yù)以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。術(shù)前當(dāng)晚口服舒樂安定1～2 mg，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射嗎啡8～10 mg、東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室預(yù)以2 mg咪達(dá)唑侖注射液2 mg靜脈滴入，局部下行撓動(dòng)脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)：依托咪脂20 mg、芬太尼0.8～1.5 mg、維庫溴銨10～12 mg靜脈注射。氣管插管后建立中心靜脈(右頸內(nèi)靜脈)通道。麻醉維持：維庫溴銨5～6 mg/h靜推，持續(xù)泵入丙泊酚400 mg+瑞芬1 mg以10～50 ml/h。術(shù)中盡量將心率控制在60～100次/min，緊急轉(zhuǎn)流前給預(yù)3 mg/kg肝素，全血激活凝固時(shí)間(CAT)值＞500 s后開始轉(zhuǎn)流，灌注流量＞2.4 L·m-2·min-1，體溫保持在34℃以上。不阻斷升主動(dòng)脈心臟不停跳的情況下，應(yīng)用Genzyme血管穩(wěn)定器固定目標(biāo)血管，結(jié)合二氧化碳吹管裝置，先完成乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的吻合，再血管化完全閉塞的，最后血管化提供側(cè)枝循環(huán)的血管。復(fù)溫正常后，逐漸脫離體外循環(huán)。

2 結(jié)果

術(shù)中改轉(zhuǎn)體外循環(huán)的5例患者為左主干病變及分叉處病變嚴(yán)重者。1例患者術(shù)后血壓偏低，撤離體外循環(huán)有困難，加用升壓藥及血管活性藥物再次輔助循環(huán)30 min后緩慢停機(jī)，患者術(shù)后第1天有認(rèn)知障礙，第2天恢復(fù)正常。其余患者脫離體外循環(huán)順利。術(shù)后心絞痛癥狀消失，無1例死亡。行超聲心動(dòng)圖檢查提示：左心室收縮舒張壓功能獲得不同程度的改善。

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋可避免由于體外循環(huán)導(dǎo)致的術(shù)后出血、肺水腫和腦出血等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快，減少住院時(shí)間及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但這一操作過程需要搬動(dòng)心臟、顯露靶血管，裝置心臟冠狀動(dòng)脈固定器等，使心臟工作方式改變、心臟血流方向、左右心室負(fù)荷、心臟本身的供血發(fā)生了改變。再有外科醫(yī)生壓迫心臟，更加重了氧動(dòng)力學(xué)的變化。嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)室顫，難以糾正的低血壓危及患者生命。需要緊急改轉(zhuǎn)體外循環(huán)下繼續(xù)手術(shù)。對(duì)于左主干及分叉處病變嚴(yán)重者采用OPCABG的危險(xiǎn)性更大，術(shù)中改轉(zhuǎn)體外循環(huán)可能性也更大。體外循環(huán)心臟停跳期間主動(dòng)脈阻斷和開放可造成缺血再灌注損傷，引起心肌頓抑、心律失常和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，甚至心肌細(xì)胞壞死。而常溫體外循環(huán)心臟不停跳CABG有持續(xù)的冠脈血流保證了心肌供血不中斷［3］，避免了缺血再灌注損傷、高鉀血癥和水分過多的弊病，縮短了體外循環(huán)時(shí)間，減輕了體外循環(huán)的不良反應(yīng)［4］，對(duì)于合并右冠狀動(dòng)脈狹窄病變行心臟不停跳CABG時(shí)應(yīng)注意完全閉塞的血管應(yīng)先再血管化，而提供側(cè)枝循環(huán)的血管必須最后被再血管化［5］。

患者術(shù)前常有焦慮、緊張，甚至有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作，有效的治療有適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，持續(xù)應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物及低分子肝素、鈣離子拮抗劑及β受體阻滯合理應(yīng)用，避免情緒波動(dòng)，減少不良刺激。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥以對(duì)心肌抑制小為原則。誘導(dǎo)時(shí)選用依托咪酯為主的鎮(zhèn)靜劑，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響?。?］。麻醉維持用丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵入，既能提供良好的麻醉深度，術(shù)后又能早蘇醒、早拔管，符合心臟手術(shù)“快車道”的麻醉原則［7］。

左主干及分叉處病變嚴(yán)重患者改轉(zhuǎn)CPB機(jī)率多，嚴(yán)格手術(shù)指征，麻醉醫(yī)生仔細(xì)觀察與術(shù)中醫(yī)生密切配合及早發(fā)現(xiàn)妥善處理意外，在體外循環(huán)不停跳下行CABG仍可以為此類患者取得良好的治療［8，9］。

1 Cleveland JC，Jrshroyer AL，Chen AY，etal.Off-pump coronary artery bypass grafting decrease risk-adjusted mortality and morbidity.Ann Thorac Surg，2001，72：1282-1289.

2 Puskas JD，Williams WH，Duke PG，etal.Off-pump coronary artery bypass grafting ptovides complete revascularization with reduced myocardial injury transfusion requirements，and length of stay.aprospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125：797-808.

3 Gwozdziewicz M，Nemec P，Sxmek M，etal.Sequential bypass grafting on the beating heart：blood flow characteristics.Ann Thorac Surg，2006，82：320-323.

4 Mizutani S，Matsuura E，Miyahara K，etal.On-pump beating-heart coronary artery bypass：a propensity m atched analysis.Ann Thorac Surg，2007，83：1368-1373.

5 Omeroeglu SN，Kirali K，Guler M，etal.M idterm angiographic assessm ent of coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass.Ann Tho rac Surg，2000，70：844-850.

6 Lopatka CW，Muzim，Ebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces des flurane-mediated sympathetic activation in humans.Can JAnaesth，2009，46：342-347.

7 韓新生，呂建瑞，薛榮亮，等.丙泊酚靶控輸注全麻誘導(dǎo)時(shí)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，19：343-345.

8 谷天祥，喻磊，姜春力，等.左主干完全閉塞的外科治療.中國心臟外科雜志，2008，15：225-227.

9 師恩煒，谷天祥，喻磊，等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療左主干分叉病變.中國心胸外科臨床雜志，2009，16：317-319.